ΑΡΧΕΙΟ

‘‘Αρχείο θεωρείται μια συλλογή τεκμηρίων ιστορικής σημασίας, συνήθως ανεξαρτήτως μορφής, χρονολογίας και ύλης, που φυλάσσει ή παράγει οποιοδήποτε φυσικό ή νομικό πρόσωπο, οποιοσδήποτε οργανισμός δημόσιος ή ιδιωτικός στα πλαίσια των δραστηριοτήτων του. Ως αρχείο νοείται επίσης και ο φυσικός χώρος στον οποίο είναι τοποθετημένες οι αρχειακές συλλογές. Ένα αρχείο διαμορφώνεται συνήθως από τεκμήρια που έχει συλλέξει και διαφυλάξει ένας οργανισμός ή ένα φυσικό πρόσωπο.’’

Δευτέρα, 28 Μαρτίου 2016

Ύβωση Ημιδιαφράγματος (Eventration of Diaphragm)

Diaphragm Hump (Eventration of Diaphragm)


Ύβωση Ημιδιαφράγματος (Diaphragm Ηump): από τους συχνά χρησιμοποιούμενους όρους στην καθ' ημέρα πράξη περιγράφει σε γενικές γραμμές την τμηματική άνωση, συχνότερα του δεξιού ημιδιαφράγματος υπονοώντας συνήθως καλοήθεις καταστάσεις και μία από τις συχνότερες φυσιολογικές παραλλαγές / αιτίες ύβωσης (ύβος= καμπούρα[18]) του δεξιού ημιδιαφράγματος την Εντοπισμένη Ατροφία Διαφράγματος[9] (Μερική Ατροφία Διαφράγματος[11] / Partial Eventration of Diaphragm[12], [13], [14]): φυσιολογική παραλλαγή που μάλλον αποτελεί ήπια μορφή Αναρροφητικού Διχασμού[4], [12]: ανύψωση ολόκληρου ή τμήματος ενός «νωθρού» άλλα κατά τα άλλα φυσιολογικού διαφράγματος. Συνήθως είναι ετερόπλευρη (περιστασιακά αμφοτερόπλευρη) και συχνότερη δεξιά. Ο διαφραγματικός μυς είναι μόνιμα ανυψωμένος, άλλα διατηρει την συνέχεια του.[2], [3] Δεν υπάρχει μυϊκό έλλειμμα διαφράγματος - ατελής σχηματισμός της μυϊκής στιβάδας.[4] Όταν η μερική ατροφία αφορά το οπίσθιο τμήμα του ημιδιαφράγματος τότε αυτό μοιάζει σαν την Διπλή Ύβωση της Ράχεως της Καμήλας / Διάφραγμα σαν Καμήλα Δρομάδα / Dromedary Diaphragm (μία πιο σοβαρή μορφή ύβωσης).[4], [10] Ωστόσο η χρήση και η ερμηνεία του όρου / σημείου «Ύβωση του Ημιδιαφράγματος» θα πρέπει να γίνεται με προσοχή, καθώς στα αίτια ύβωσης και άνωσης του διαφράγματος μπορούν να εμπλακούν πολλές καταστάσεις.

Αναρροφητικός Διχασμός (Άνωση Ημιδιαφράγματος / Ατροφία Διαφράγματος[9], [10] / Total Eventration of Diaphragm[12], [13], [14]): φυσιολογική παραλλαγή: σημαντικού βαθμού άνωση του ημιδιαφράγματος σε συνδυασμό με χαρακτηριστική παρεκτόπιση του μεσοθωρακίου προς τα δεξιά (κάτι που δεν απαντά στην παράλυση). Ο μυϊκός χιτώνας του ημιδιαφράγματος είναι λεπτός και αδύναμος (υποπλασία του μυϊκού του χιτώνα συγγενούς φύσεως). Ο χώρος κάτω από το ανυψωμένο ημιδιάφραγμα καταλαμβάνεται από τον διατεταμένο με αέρα θόλο του στομάχου ή τη αριστερά κολική καμπή.[10] O Αναρροφητικός Διχασμός θα πρέπει να διαφοροποιείται από την απουσία, την ρήξη και την παράλυση του διαφράγματος.[4] Αξίζει να σημειωθεί ότι στην ακτινοσκόπηση στον αναρροφητικό διχασμό το ημιδιάφραγμα παρουσιάζει πολύ μικρή κίνηση / είναι ακίνητο ή κινείται παραδόξως και σε πολλές περιπτώσεις η διαφοροδιάγνωση μιας συγγενούς ατροφίας του διαφράγματος από μία επίκτητη παράλυση του φρενικού νεύρου είναι αδύνατη.[10], [12]

Άλλες Φυσιολογικές Παραλλαγές του Διαφράγματος: Α/ Κλιμάκωση / Κυματοειδές Διάφραγμα (Scalloping): μικρού μήκους κυρτώσεις στην παρυφή του διαφράγματος με το κυρτό προς τα πάνω (μικρο-υβώσεις), συχνότερα δεξιά, άνευ κλινικής σημασίας.[4], [10] Β/ Μυϊκές Δέσμες (Muscle Slips): κυρίως σε ψηλά, λεπτά άτομα και σε εμφυσηματικούς ασθενεις: μικρού μήκους κυρτώσεις με το κοίλο προς τα κάτω, απαντούν συχνότερα δεξιά.[4] Γ/ Επικουρικό (Υπεράριθμο) Διάφραγμα (Accessory Diaphragm): σπάνια ασυμπτωματική κατάσταση συχνότερη δεξιά: το ημιθωράκιο διαμερισματοποιείται από το υπεράριθμο διάφραγμα που φέρεται παράλληλα προς την μείζονα μεσολόβιο σχισμή και μιμείται πάχυνση της (προσφύεται κατά μήκος της 5ης πλευράς και το έσω περικάρδιο).[4], [10]

Στο σημείο αυτό θα πρέπει να αναφερθει μία σχετική «ποικιλομορφία» ως προς την χρήσει των  όρων Ύβωση (Hump), Εντοπισμένη Ατροφία Διαφράγματος (Μερική Ατροφία Διαφράγματος / Partial Eventration), Eventration και Αναρροφητικός Διχασμός (Total Eventration) σε ελληνική και ξενόγλωσση βιβλιογραφία, με ορισμένες[2], [3] ελληνικές μεταφράσεις να αντιστοιχούν τον όρο Ύβωση με τον όρο Eventration, αρκετοί συγγραφείς[4], [5], [6], [9], [12], [13], [14] να τους διαχωρίζουν σαφώς, ενώ ορισμένοι συγγραφείς[1], [7], [8] περιγράφουν τις καταστάσεις κάτω από τον ευρύτερο όρο Eventration, αναφέροντας ωστόσο διαφορετικά χαρακτηριστικά [συχνότερη δεξιά / αριστερά ? = αυστηρά για τον Αναρροφητικό Διχασμό (Total Eventration), που είναι και σπανιότερος: αριστερά, = για την Μερική Ατροφία (Partial Eventration) (περιλαμβάνοντας όλες τις μορφές και την ύβωση), που είναι και συχνότερη: δεξιά]. Η περιγραφή του Sutton[4] φαίνεται να  καλύπτει καλύτερα τους όρους (σε  συμφωνία οι περισσότεροι συγγραφείς[9], [10],  [12], [13]), αναφέροντας πως η Ύβωση (φυσιολογική παραλλαγή / συχνότερη δεξιά) μάλλον αποτελεί ήπια μορφή Αναρροφητικού Διχασμού (φυσιολογική παραλλαγή / υποπλασία μυϊκού χιτώνα / συχνότερη αριστερά), ωστόσο στο παρόν άρθρο από εδώ και πέρα  θα πορευτούμε με την Rosado-de-Christenson και τους συνεργάτες της[1], αναφερόμενοι στον γενικότερο όρο Eventration of Diaphragm (Dlaphragmatic Relaxation / Senescent Diaphragm): μη παραλυτική εξασθένηση και λέπτυνση του πρόσθιου τμήματος και του θόλου του ημιδιαφράγματος που προκαλεί προβολική ανύψωση του, στις κατά μέτωπο και πλάγιες ακτινογραφίες θώρακος, που σε ασυμπτωματικά άτομα θα πρέπει να θεωρείται φυσιολογική παραλλαγή.

Γενικά Στοιχεία / Σημειώσεις[1]: ▪Συνήθως ετερόπλευρη (περιστασιακά αμφοτερόπλευρη), ▪Μπορεί να είναι συγγενής (στα παιδιά), ▪Επίκτητη σε προχωρημένες ηλικίες (ιδιαίτερα σε γυναίκες > 60 ετών), ▪Συνήθως & τυπικά  ασυμπτωματική (δεν χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση ή θεραπεία - καλοήθης πορεία με καλή πρόγνωση), ▪Μπορεί να επιπλακεί με χρόνια ατελεκτασία και χρόνια / υποτροπιάζουσα πνευμονία (σπανιότατα οδηγεί σε ρήξη & οξεία προοδευτική αναπνευστική ανεπάρκεια),  ▪Αιτιολογία: η συνολική θέση του ημιδιαφράγματος σε σχέση με την ισορροπία μεταξύ της θετικής πίεσης στο περιτόναιο και της αρνητικής πίεσης στον υπεζωκοτικό χώρο.

Ανατομοπαθολογικά / Χειρουργικά Στοιχεια[1]: ▪Μυς μόνιμα ανυψωμένος, ▪Παραμένει συνεχόμενος με φυσιολογικές πλευρικές προσφύσεις, ▪Λεπτός μυς , ▪Συνήθως / Φυσιολογικά χωρίς στοιχεία κήλης, ▪Πνεύμονες χωρίς στοιχεία υποπλασίας.

Απεικονιστικά[1]: Απλή Ακτινογραφία Θώρακος (Rx): η εξέταση εκλογής (συνήθως αρκετή):  ▪Ανύψωση του ημιαδιαφράγματος (αφορά το πρόσθιο τμήμα & τον θόλο του ημιδιαφράγματος - τυπικά ελαττώνει το προβολικό ύψος του πνεύμονα κατά το 1/3 - σπάνια το  ημιδιάφραγμα μπορεί να φτάνει στο ύψος του αορτικού τόξου), ▪Το οπίσθιο τμήμα του ημιδιαφράγματος είναι στην σωστή θέση (ορατό καλύτερα στις πλάγιες ακτινογραφίες: "two-humped" ημιδιάφραγμα ανυψωμένο στο πρόσθιο τμήμα του), ▪Τυπικά ετερόπλευρα (συχνότερα δεξιά - περιστασιακά αμφοτερόπλευρα). ΔΕΣ ΕΔΩ ΕΝΑ ΑΛΛΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ.
Ακτινοσκόπηση (Fluoroscopy): ▪Ανώτερο ΓΕΣ: εντερικές έλικες σε φυσιολογική θέση / χωρίς στενώσεις. ▪Τεστ Εισπνοής (Sniff Test / Diaphragm Fluoroscopy)[1], [15], [16]: αξιολόγηση διαφραγματικής κίνησης: κατά μέτωπο ακτινοσκόπηση του διαφράγματος με τον  ασθενή σε όρθια θέση (κατά προτίμηση) σε κατάσταση ηρεμίας να αναπνέει χαλαρά μέσα από το ανοιχτό στόμα. Στη συνέχεια, ο ασθενής καλείται να λάβει μερικές γρήγορες σύντομες / κοφτές  αναπνοές με το στόμα κλειστό (sniff) προκαλώντας ταχεία εισπνοή. Περιστασιακά επαναλαμβάνεται σε πλάγια ακτινοσκόπηση για την αξιολόγηση του οπίσθιου ημιδιαφράγματος. Eventration of Diaphragm: Φυσιολογικά ευρήματα: 1/Κατά την εισπνοή το διάφραγμα συστέλλεται και κινείται προς τα κάτω, 2/Κατά την εκπνοή το διάφραγμα χαλαρώνει και κινείται προς τα πάνω, 3/Και τα δυο τα ημιδιαφράγματα κινούνται μαζί. 4/Σε υγιή άτομα & σε ήρεμη αναπνοή το εύρος κινήσεων του διαφράγματος (diaphragmatic excursion)  κυμαίνεται μεταξύ  1 - 2,5 cm, σε βαθιά αναπνοή μεταξύ 3,6 - 9,2 cm, ενώ σε νέους αθλητές  μπορεί να παρατηρηθεί κίνηση / διαδρομή  > 9 cm. Παθολογικά Ευρήματα: το παθολογικό ημιδιάφραγμα δεν κινείται προς τα κάτω κατά την εισπνοή / απουσία κίνησης / παράδοξη κίνηση (κατά την εισπνοή το διάφραγμα κινείται προς τα κάτω: παράλυση - phrenic nerve palsy). Να σημειωθεί ότι παράδοξη κινητικότητα κατά την κανονική αναπνοή  μπορεί να παρατηρηθεί στον αναρροφητικό διχασμό και σε υποδιαφραγματικές λοιμώξεις, μπορεί όμως να παρατηρηθεί και σε φυσιολογικά άτομα.[4] 
Αξονική Τομογραφία (CT): ▪Ήπια έως αισθητή άνωση του πρόσθιου τμήματος του ημιαδιαφράγματος, ▪Ανέπαφος αλλά λεπτός εξωτερικός μυς και τένοντας, ▪Ατελεκτασία εκ πίεσης στον κατώτερο πνεύμονα, ▪Αντίπλευρη παρεκτόπιση του μεσοθωρακίου με τον όγκο του σύστοιχου ημιθωρακίου να είναι αισθητά ελαττωμένος, ▪Στεφανιαίες και οβελιαίες ανασυνθέσεις μπορούν να βοηθήσουν στην αναγνώριση της ανέπαφης φύσης του ημιδιαφράγματος (το οποίο μπορεί να είναι πολύ λεπτό & δύσκολα αναγνωρίσιμο), ▪Τα κοιλιακά σπλάχνα σε φυσιολογική θέση κάτω από το διάφραγμα.

Απεικονιστικές Συστάσεις / Σημειώσεις[1]:Να θεωρείται φυσιολογική παραλλαγή σε ασυμπτωματικά άτομα, ▪Να είστε βέβαιοι ότι δεν υπάρχει ιστορικό κάκωσης / τραύματος, ▪Προσέξτε η πλευροδιαφραγματική γωνία (frontal view) και οπίσθιο περίγραμμα / γωνία (lateral view) να βρίσκονται στην κανονική τους θέση,  χωρίς άμβλυνση.
Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]Melissa L. Rosado-de-Christenson, Diagnostic Imaging: Chest, Second edition, 2013, Amirsys Edition, ISBN-13: 978-1931884754 
[2]F.A. Burgener, M. Kormano, T. Pudas, ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΑ - Διαφορική Διάγνωση στη Συμβατική Ακτινολογία, 2007, ΣΙΩΚΗΣ,  ISBN 978-960-7461-62-9, 198 – 199 / F.A. Burgener, Differential Diagnosis in Chest X-Rays, George Thieme Verlag (November 1996), ISBN-10: 0865776776 
[3]F.A. Burgener, Differential Diagnosis in Conventional Radiology, Thieme; 3 edition (2007), ISBN-10: 1588902757 
[4] David Sutton,Textbook of Radiology and Imaging, Churchill Livingstone; 7 edition (November 21, 2002), ISBN-10: 0443071098 / Sutton David, Ακτινολογία και απεικόνιση, Ιατρικές Εκδόσεις Π. Χ. Πασχαλίδης, 2003, ISBN: 960-399-130-9 
[5]Κ. Μαλαγάρη, Συνοπτική Ακτινοσημειολογια Θώρακος, 2010, Ζεβελεκακης,  ISBN: 97896089955215 
[6]T. Luijkx, J. Jones et al. , Diaphragm, http://radiopaedia.org/ articles/ diaphragm 
[7]Yeh HC, Halton KP, Gray CE., Anatomic variations and abnormalities in the diaphragm seen with US. RadioGraphics 1990;10(6):1019–1030 
[8]L.K. Nason, C.M. Walker, M.F. McNeeley, W. Burivong, C.L. Fligner,  J.D. Godwin, Imaging of the Diaphragm: Anatomy and Function, Radiographics: March-April 2012 Volume 32, Issue 2 
[9]Chapman S., Nakielny R., Βοήθημα στην Ακτινολογική Διαφορική Διάγνωση, 2006, Κωνσταντάρας, ISBN: 960-88361-6-6 /   Stephen G. Davies, Chapman & Nakielny's Aids to Radiological Differential Diagnosis: Expert Consult, 6th Edition, Saunders Ltd., ISBN-10: 0702051764 
[10] Λ. Βλάχος, Σύγχρονη Διαγνωστική Απεικόνιση, 1997, Ιατρικές εκδόσεις Χρ. Βασιλειάδης 
[11]Γ. Μπαµπινιώτης, Λεξικό της Νέας Ελληνικής Γλώσσας, 2001, ΚΕΝΤΡΟ ΛΕΞΙΚΟΛΟΓΙΑΣ Ε.Π.Ε. 
[12] A. Adam, Adrian K. Dixon, Jonathan H. Gillard, Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, Churchill Livingstone; 6 edition (2014), ISBN-10: 0702042951 
[13]Sujal R. Desai, Thoracic Imaging (Oxford Specialist Handbooks in Radiology) Kindle Edition, OUP Oxford; 1 edition (2012) [14]J. Collins, Chest Radiology: The Essentials, LWW; Second edition (2007), ISBN-10: 0781763142 
[15]M.A. Morgan, C. Hacking et al., Sniff test, http://radiopaedia.org/ articles/ sniff-test 
[16]Boussuges A, Gole Y, Blanc P. Diaphragmatic motion studied by m-mode ultrasonography: methods, reproducibility, and normal values. Chest. 2009;135 (2): 391-400 
[17] D.A. Rezaee, F. Gaillard et al.,  Bochdalek hernia features (mnemonic), http://radiopaedia.org/ articles/ bochdalek-hernia-features-mnemonic 
[18]W. Dahnert, Radiology Review Manual 7th ed., 2011 Lippincott, ISBN-10: 1609139437