Διαφοροδιαγνωστικά Διλήμματα των Εκφυλιστικών Αλλοιώσεων των Τελικών Πλακών των Σπονδυλικών Σωμάτων τύπου Modic σε MR Απεικόνιση

Φουτζιτζή Σ, Οικονόμου Α, Ζαζαλιάρη Α, Δευτεραίος Π. Σ, Πρασόπουλος Π. 

Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης, Τμήμα Ιατρικής Απεικόνισης

Υπερτροφία Αδενοειδών Εκβλαστήσεων

Adenoidal  Ηyperplasia / Ηypertrophy

Κλινικά - Ιστορικό: Άρρεν με ρινική συμφόρηση, στοματική αναπνοή, ρινική καταρροή & ένρινη ομιλία. 
Ευρήματα - Διάγνωση: Εμφανής η υπερτροφία των αδενοειδών εκβλαστήσεων (>1,5 cm – κόκκινη γραμμή), με την στήλη αέρος (άσπρο βέλος) / αεροφόρος οδός να ελέγχεται βατή ικανοποιητικού εύρους. Υπερπλαστικές ελέγχονται και οι παρίσθμιες αμυγδαλές (γαλάζια γραμμή).

ΔΕΣ >>  ΕΔΩ ΜΙΑ ΑΛΛΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ

Φαρυγγικός Βλεννογονικός Χώρος (ΦΒΧ)^[1]: περιλαμβάνει το βλεννογόνο και τον υποβλεννογόνιο χιτώνα του ρινοφάρυγγα, της στοματικής κοιλότητας, του στοματοφάρυγγα και του υποφάρυγγα. Ο βλεννογόνος  αυτός καλύπτεται από ψευδοπολύστιβο κυλινδρικό ή πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο. Ο ΦΒΧ περιβάλλεται από πίσω και από τα πλάγια από το μεσαίο πέταλο της εν τω βάθει τραχηλικής περιτονίας, το οποίο προς τα άνω περικλείει επίσης και την οπίσθια επιφάνεια της φαρυγγοβασικής περιτονίας (ΦΒΠ). Η περιτονία αυτή προσαρτεί το φάρυγγα και τον άνω σφιγκτήρα μυ αυτού στη βάση του κρανίου. Ο ανελκτήρας του υπερώιου ιστίου και η ευσταχιανή σάλπιγγα διέρχονται δια της ΦΒΠ προς τα άνω και έξω μέσω του κόλπου του Morgagni. Ο ΦΒΧ περιέχει: 
-το βλεννογόνο του φάρυγγα 
-λεμφικό ιστό: αμυγδαλές, αδενοειδείς εκβλαστήσεις: στην άνω και οπίσθια επιφάνεια (ιδιαίτερα στα μικρά παιδιά). Οι παρίσθμιες και οι γλωσσικές αμυγδαλές, μαζί με τις αδενοειδείς εκβλαστήσεις (ρινοφαρυγγικές / φαρυγγικές αμυγδαλές^[7]) αποτελούν τον δακτύλιο του Waldeyer (Waldeyer’s Ring)^[4] 
-ελάσσονες σιελογόνους αδένες 
-το σαλπιγγικό όγκωμα 
-τον άνω και μέσο σφιγκτήρα μυ του φάρυγγα 
-τον γλωσσοϋπερώιο μυ 
-τον φαρυγγοϋπερώιο μυ 
-τον ανελκτήρα μυ του υπερώιου ιστίου 
-τον σαλπιγγοφαρυγγικό μυ 
-τη φαρυγγοβασική περιτονία.

Υπερτροφία Αδενοειδών Εκβλαστήσεων (ΥΑΕ) (Adenoidal / Adenoid Ηyperplasia / Ηypertrophy / Enlargement): είναι συχνή στην παιδική ηλικία & την ηλικιακή ομάδα 6 μηνών - 6 ετών^[3], και αναφέρεται στο αυξημένο μέγεθος των αδενοειδών εκβλαστήσεων.^[5]

Οι αδενοειδείς εκβλαστήσεις (+παρίσθμιες αμυγδαλές + γλωσσικές αμυγδαλές + διάσπαρτα λεμφοζίδια του φαρυγγικού τοιχώματος = Δακτύλιος του Waldeyer*) διογκώνονται / υπερτρέφονται κατά την παιδική ηλικία και φτάνουν σε ένα μέγιστο μέγεθος μέχρι την ηλικία των 7 ετών (6 - 10 ετών^[4]), μετά την οποία υποστρέφουν σε σημαντικό βαθμό μέχρι την ηλικία των 16 ετών όπου σε μεγάλο ποσοστό υποστρέφουν τελείως.^[6] Αυτή η διαδικασία αποτελεί περισσότερο ανοσοποιητική δραστηριότητα (παράγουν αντισώματα κατά των διαφόρων παθογόνων μικροοργανισμών) και δεν αποτελεί νόσο καθεαυτή, ενώ είναι συχνότερη στους άρρενες (70%).^[4]

*Δακτύλιος του Waldeyer = αδενοειδείς εκβλαστήσεις + παρίσθμιες αμυγδαλές + γλωσσικές αμυγδαλές + διάσπαρτα λεμφοζίδια του φαρυγγικού τοιχώματος = περιβάλλει την είσοδο του πεπτικού και αναπνευστικού συστήματος. Η συγκεκριμένη κατανομή του λεμφικού ιστού, ο οποίος γενικά έχει αμυντική λειτουργία για τον οργανισμό, επιτρέπει την αντιμετώπιση μικροβίων που εισχωρούν από την μύτη και από το στόμα. Αυτό γίνεται με τον σχηματισμό αντισωμάτων, την ύπαρξη ειδικών κυττάρων (Β και Τ λεμφοκύτταρα), μέσω των οποίων επιτυγχάνεται ανοσία. Τα εισπνε­όμενα σωματίδια και σταγονίδια διαμέτρου μεγαλύτερης των 10 - 20 μm καθηλώνονται στη ρινοφαρυγγική περιοχή: περί το δακτύλιο Waldeyer συντελείται ηλεκ­τροστατική παγίδευση σωματιδίων και μικροοργανισμών.

Στην παιδική ηλικία όταν οι αδενοειδείς εκβλαστήσεις αναπτύσσονται υπερβολικά ή δεν υποστρέφονται στον αναμενόμενο χρόνο, αποκλείουν τον ρινοφάρυγγα και την ευσταχιανή σάλπιγγα, ενώ συχνά φλεγμαίνουν (αδενοειδίτιδα) με έναυσμα συνήθως με μια συνηθισμένη ίωση του ανώτερου αναπνευστικού (κοινό κρυολόγημα), με δυνατότητα επιμόλυνσης από κοινά μικρόβια.

Το παιδί με Υπερτροφία Αδενοειδών Εκβλαστήσεων (ΥΑΕ) μπορει να παρουσιάσει:

-Ρινική συμφόρηση / Καταρροή / Οπισθορινικές εκκρίσεις / Σιελόρροια.
-Στοματική αναπνοή («αδενοειδές προσωπείο»: χαρακτηριστική έκφραση στο πρόσωπο με μισάνοιχτο το στόμα και ανασηκωμένο το άνω χείλος, με απαθές ύφος και μαύρους κύκλους κάτω από τα μάτια).
-Πονόλαιμος (λόγω στοματικής αναπνοής) / Βήχας.
-Ένρινη ομιλία (ρινολαλιά).
-Διαταραχές ύπνου / Ροχαλητό/  Άπνοιες (όταν η ΥΑΕ συνδυάζεται με υπερτροφικές αμυγδαλές είναι  δυνατόν να προκληθεί σύνδρομο άπνοιας ύπνου = κατάσταση σοβαρή που επιβαρύνει την καρδιά και τους πνεύμονες: μακροχρόνια διαταραχή του ύπνου μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχές συμπεριφοράς με νευρικότητα, πρωινή υπνηλία, δυσκολία συγκέντρωσης & μείωση των μαθησιακών ικανοτήτων του παιδιού).
-Δυσκολία στην ομιλία & στην κατάποση / Διαταραχές σίτισης (~80% των παιδιών κρατούν κάθε μπουκιά πολλή ώρα στο στόμα, μασώντας & κάνοντας πολλά διαλείμματα για να μπορούν να αναπνέουν μέχρι στο τέλος να καταφέρουν να την καταπιούν),
-Τραχηλική λεμφαδενοπάθεια / Πυρετός.
-Ωτίτιδα, ωταλγία, βαρηκοΐα & υγρό στο αυτί (απόφραξη της ευσταχιανής σάλπιγγας).

Απεικονιστικά^{[2], [4], [5]}: η πλάγια ακτινογραφία του ρινοφάρυγγα με κλειστό το στόμα και εισπνοή από την μύτη κατά την διάρκεια της λήψης της α/ας είναι αρκετή για να θέσει την διάγνωση. ●Σε μεγάλου βαθμού υπερτροφία παρατηρείται αύξηση του πάχους των μαλακών μορίων του οπίσθιου τοιχώματος του ρινοφάρυγγα > 15 mm, καθώς επίσης και μεγάλου βαθμού στένωση της στήλης αέρος. ●Αποτυχία της απεικόνισης των αδενοειδών εκβλαστήσεων σε μικρά παιδιά (> 6 μηνών) θα πρέπει να εγείρει υποψία ανοσοανεπάρκειας. ●Στα μεγαλύτερα παιδιά χρειάζεται προσοχή για μην εκληφθεί ένας όγκος (π.χ. εφηβικό αγγειορινοϊνωμα) σαν ΥΑΕ (συμμετρική πάχυνση σε όλη την έκταση της οροφής και του οπισθίου τοιχώματος). ●Υπερτροφικές αδενοειδείς εκβλαστήσεις μετά την παιδική ηλικία θα πρέπει να εγείρουν υποψία λεμφογενούς κακοήθειας (σπάνιες οι περιπτώσεις ΥΑΕ σε μεγαλύτερα άτομα - συχνές αιτίες υπερτροφίας των αδενοειδών εκβλαστήσεων σε ενήλικες είναι η χρόνια λοίμωξη, οι αλλεργίες, το κάπνισμα, το λέμφωμα, ο HIV).

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]M. Prokop, Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, 2003,  Τhieme, 392-393, ISBN-10: 9780865778702 

[2]Λ. Βλάχος, Σύγχρονη Διαγνωστική Απεικόνιση, 1997, Ιατρικές εκδόσεις Χρ. Βασιλειάδης 

[3] A.Singh, Emergency Radiology: Imaging of Acute Pathologies, Springer; 2013 edition (2013), ISBN-10: 1441995919 

[4]J. Haaga, D. Boll, CT and MRI of the Whole Body, 6th Edition,  2016, Elsevier, eBook ISBN: 9780323278164 

[5]M. Wahba et al., Adenoidal hypertrophy, https://radiopaedia.org/ articles/ adenoidal-hypertrophy 

[6] Ε. Ζ. Γκορίτσα, Ασυμμετρία σε λεμφοζιδιακή υπερπλασία των αδενοειδών εκβλαστήσεων σε ενήλικα, Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία, Τόμος 36 - Τεύχος 2: Απρίλιος - Ιούνιος 2015 

[7]Putz Reinhard, Pabst Reinhard, Sobotta - Atlas of Human Anatomy, 2008,  Elsevier Health Sciences, ISBN: 9780702033230

Επιπλοϊκή Αποφυσίτιδα

Epiploic Appendagitis

Case Courtesy: Δρόσος Σταμάτης, MD, Radiologist 
Κλινικά - Ιστορικό: -Άνδρας ασθενής 45 ετών, με αιφνίδιο, οξύ, μη κολικοειδές, κοιλιακό άλγος στο υπογάστριο από 24ώρου. Ο ασθενής είναι απύρετος, δεν αναφέρει εμέτους ή διαταραχές στις κενώσεις. Ψηλαφητικά: τοπική ευαισθησία, χωρίς μυϊκή αντίσταση / σύσπαση. Εργαστηριακά: λευκά αιμοσφαίρια & δείκτες φλεγμονής στα φυσιολογικά επίπεδα. 
Ευρήματα - Διάγνωση: -Ωοειδής λιπώδης (κίτρινοι κύκλοι) βλάβη (2,40Χ3,80 cm) παρακολικά, αντίστοιχα με την πρόσθια επιφάνεια του παχέος (στο επίπεδο του ορθοσιγμοειδούς), φέρουσα κεντρική υπέρπυκνη γραμμή /εστία (άσπρη γραμμή - central dot sign - τα συμφορημένα / θρομβωμένα αγγεία της επιπλοϊκής απόφυσης) που περιβάλλεται από σχετικά υπέρπυκνο δακτύλιο (~ 3 mm πάχους - πράσινη γραμμή - το παχυμένο φλεγμαίνον περισπλάγχνιο περιτοναϊκό πέταλο της επιπλοϊκής απόφυσης) και ρύπανση του παρακολικού λίπους (fat stranding – γαλάζια βέλη), με ελάχιστη έως καμία φλεγμονώδη συμμετοχή του τοιχώματος του παχεος (μαύρη γραμμή). Τα  ευρήματα είναι χαρακτηριστικά και παθογνωμονικά Επιπλοϊκής Αποφυσίτιδας.*

*Σχόλια & Σήμανση: Karapasias Nikos, MD, Radiologist

ΔΕΣ ΕΔΩ >> ΕΝΑ ΑΛΛΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 

*Θέλεις να Συμμετέχεις Ενεργά ? ? > Γράψε ένα Άρθρο για την ΕΠΙΠΛΟΪΚΗ ΑΠΟΦΥΣΙΤΙΔΑ και Στείλτο σε  Εμάς.

Πνευμονεκτομή (Hemithorax White - Out)

Pneumonectomy (Hemithorax White - Out)

Ιστορικό - Κλινικά: Άνδρας 55 ετών με ολική Πνευμονεκτομή δεξιά (κεντρικό βρογχογενές Ca) προ 18 μηνών σε τακτικό μετεγχειρητικό έλεγχο. 
Ευρήματα - Διάγνωση: Τα απεικονιστικά ευρήματα είναι συμβατά με το αναφερόμενο ιστορικό: μετεγχειρητική εικόνα με παρουσία χειρουργικών clips αντίστοιχα της περιοχής εκτομής (κίτρινα βέλη), σχεδόν πλήρως ακτινοσκιερό δεξιό ημιθωράκιο, μετατόπιση της τραχείας (λευκές διακεκομμένες γραμμές) και του μεσοθωρακίου (κόκκινα βέλη) προς το σκιερό ημιθωράκιο.

[1]L. Dawes et al., Hemithorax white-out (differential), https://radiopaedia.org/ articles/ hemithorax-white-out-differential 

[2]Chapman S., Nakielny R., Βοήθημα στην Ακτινολογική Διαφορική Διάγνωση, 2006, Κωνσταντάρας, ISBN: 960-88361-6-6 

[3] Wolfgang Dähnert, Radiology Review Manual (Dahnert, Radiology Review Manual), 7th ed., 2011 LWW; North American Edition, ISBN-10: 1609139437 

[4]Ν. Μπαλταγιάννης, Δ. Αναγνωστόπουλος, Ανατομικές μεταβολές και επιπλοκές της πνευμονεκτομής, Ιατρικό Βήμα, Νοέμβριος, Δεκέμβριος , Ιανουάριος, 2006