Εισρόφηση Ξένου Σώματος

Foreign Body Aspiration

Case Courtesy: Λιατόπουλος Γιώργος, MD Radiologist 
Κλινικά – Ιστορικό: Αγοράκι 3 ετών προσήλθε με δύσπνοια και παροξυσμικό βήχα, μετά από εισρόφηση ξένου σώματος (φιστίκι). 
Εξέταση – Ευρήματα: Ακτινογραφία Θώρακος face: πλήρης υποαερισμός του αριστερού πνεύμονα (πλήρως ακτινοσκιερό ημιθωράκιο αριστερά - ατελεκτασία), που πιθανότατα προκλήθηκε από απόφραξη του αριστερού κύριου βρόγχου. 
Διάγνωση: Πραγματοποιήθηκε επείγουσα βρογχοσκόπηση, υπό γενική αναισθησία, με επιτυχή αφαίρεση του ξένου σώματος (εισρόφηση ξένου σώματος) από τον αριστερό κύριο βρόγχο.

●Ένα από τα ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΠΑΙΔΟΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ περιστατικά είναι η ΕΙΣΡΟΦΗΣΗ ΞΕΝΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ, δηλαδή η είσοδος κάποιου αντικειμένου στην τραχεία ή στους κύριους βρόγχους, με αποτέλεσμα να μην εισέρχεται αέρας στους πνεύμονες και να υπάρχει κίνδυνος ασφυξίας.

●Η εισρόφηση ξένου σώματος είναι πολύ συχνή σε παιδιά < 15 ετών, με την μεγαλύτερη συχνότητα να εμφανίζεται στις ηλικίες 1 - 3 ετών.

●Τα πιο συχνά ξένα σώματα που καταπίνουν τα μωρά είναι οι ξηροί καρποί (κυρίως φιστίκια, στραγάλια), τροφές στρογγυλού σχήματος (σταφύλια, λουκάνικα) και σε μικρότερο βαθμό, νομίσματα, καρφίτσες, μικρές μπαταρίες, πλαστικά παιχνίδια κτλ. Οι ξηροί καρποί λειτουργούν σαν ''σφουγγάρι'' μέσα στην τραχεία και τους βρόγχους, απορροφούν εκκρίσεις - υγρά από τον πνεύμονα, με συνέπεια να διογκώνονται και να αποφράσσουν τους βρόγχους.

●Προφύλαξη: ▪Φυλάξτε όλα τα μικρά αντικείμενα μακριά από τα μικρά παιδιά σας(<5 χρονών). ▪Μη δίνετε στα μικρά παιδιά ξηρούς καρπούς. Αποτελούν το 50% των ξένων σωμάτων στους πνεύμονες. ▪Μην τους δίνετε ποτέ παιχνίδια που περιέχουν μικρά αντικείμενα. ▪Μην τους δίνετε ποτέ κουμπιά, μικρά κέρματα. Δεν είναι παιχνίδια.

Υπεζωκοτικές Αποτιτάνωσεις (Συνδεόμενη με Αμίαντο Πλευριτική Νόσος)

Pleural Calcifications (Asbestos - Related Pleural Disease)

ΔΕΙΤΕ > ΕΔΩ ΜΙΑ ΑΛΛΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ

Υπεζωκοτικές Αποτιτανώσεις (Pleural Calcifications): οι αποτιτανώσεις  μπορεί να αφορούν τον τοιχωματικό ή σπλαγχνικό υπεζωκότα. Μονόπλευρη υπεζωκοτική αποτιτάνωση μπορεί να οφείλεται σε προηγηθέν Εμπύημα, Αιμοθώρακα ή Πλευρίτιδα, ενώ η αμφοτερόπλευρη υπεζωκοτική αποτιτάνωση παρατηρείται στην Αμιάντωση ή σε μερικές άλλες Πνευμονοκονιώσεις ή  ορισμένες φορές μετά από αμφοτερόπλευρη Πλευριτική συλλογή υγρού. Όπως και στην περίπτωση της πάχυνσης του υπεζωκότα, η υπεζωκοτική  αποτιτάνωση μπορεί να βρεθεί σε άτομα χωρίς ιστορικό προηγούμενου πνευμονικού νοσήματος.^[1]

Η αποτιτάνωση που οφείλεται σε προηγούμενη ▪Πλευρίτιδα, ▪Εμπύημα ή ▪Αιμοθώρακα παρατηρείται στο περισπλάχνιο πέταλο του υπεζωκότα. Σχεδόν πάντα συνυπάρχει πάχυνση του υπεζωκότα η οποία μεσολαβεί μεταξύ του ασβεστίου και των πλευρών. Το ασβέστιο μπορεί να είναι ένα συνεχές πέταλο ή να εμφανίζεται ως υπεζωκοτικές πλάκες. Η αποτιτάνωση συνήθως φαίνεται ως πολύ ακτινοσκιερή ή, αδρή και ανώμαλη σκίαση, συχνά με σαφή εξωτερικά όρια. Αν μια αποτιτανωμένη  υπεζωκοτική πλάκα απεικονιστεί κατά μέτωπο, τότε η σκίαση της μπορεί να έχει λιγότερο σαφή όρια και να μιμείται πνευμονικό διήθημα. Συνήθως, όμως, στην πλάγια προβολή θα φανεί η αποτιτανωμένη πλάκα στην πρόσθια ή  οπίσθια επιφάνεια του υπεζωκότα.^[1]

Η αποτιτάνωση που οφείλεται στην Αμιάντωση (Άσβεστος / Asbestos) συνήθως είναι λιγότερο αδρή και αμφοτερόπλευρη. Συχνά εμφανίζεται στον διαφραγματικό υπεζωκότα ή  πλησίον της μασχαλιαίας χώρας. Στις εφαπτομενικές προβολές φαίνεται ότι σχηματίζεται αμέσως κάτω από τις πλευρές και στην πραγματικότητα εντοπίζεται στο περίτονο πέταλο του υπεζωκότα. Η αποτιτάνωση του υπερδιαφραγματικού υπεζωκότα είναι χαρακτηριστική της έκθεσης σε αμίαντο. Η διάκριση συχνά είναι δύσκολο να γίνει με τις ακτινογραφίες ή και την αξονική τομογραφία. Η αξονική τομογραφία βοηθά στην αναγνώριση, την εκτίμηση της έκτασης και τις επιπλοκές.^{[1], [2]}

Ο όρος Ασβέστωση (Αμιάντωση) κρατείται για την πνευμονική παρεγχυματική ίνωση που προκαλείται από έκθεση σε Άσβεστο (Αμίαντο) και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για τις υπεζωκοτικές ανωμαλίες που σχετίζονται με έκθεση σε άσβεστο.^{[3], [5]} Από εδώ και στο εξής στο παρόν άρθρο θα ασχοληθούμε με την Συνδεόμενη με Αμίαντο Πλευριτική Νόσο (Asbestos - Related Pleural Disease).

Πλευριτική Νόσος συνδεόμενη με Αμίαντο (Asbestos - Related Pleural Disease): καλοήθης υπεζωκοτική παθολογία που σχετίζεται με έκθεση σε Αμίαντο και περιλαμβάνει: ▪Υπεζωκοτικές Πλάκες (Αμιαντωσικές Πλάκες / Pleural Plaques - 65%: εστιακές περιοχές ινωτικών απαντήσεων του σπλαγχνικού υπεζωκότα έναντι προηγηθείσας έκθεσης σε εισπνεόμενες ίνες αμιάντου), ▪Καλοήθεις Πλευριτικές Συλλογές (21%), ▪Διάχυτη Υπεζωκοτική Πάχυνση (17%), ▪Στρογγύλη Ατελεκτασία (Folded Lung / Rounded Atelectasis / Blesovsky Sd / Atelectatic Pseudotumor).^[7]

Οι υπεζωκοτικές αλλοιώσεις που συνδυάζονται με έκθεση σε Άσβεστο / Αμίαντο (Υπεζωκοτικές Πλάκες) μπορεί να μην εμφανισθούν μέχρι μερικές δεκαετίες μετά την αρχική έκθεση σε άσβεστο. Περίπου 3% των ατόμων που έχουν εκτεθεί σε άσβεστο αναπτύσσουν μία εξιδρωματική πλευριτική συλλογή κατά τα πρώτα 10 χρόνια μετά την έκθεση. Η συλλογή μπορεί να παραμείνει ασυμπτωματική ή μπορεί να εκδηλωθεί με πόνο και να επιμείνει για πάνω από ένα χρόνο. Πολλοί ασθενείς στη συνέχεια αναπτύσσουν στρογγύλη ατελεκτασία και διάχυτη υπεζωκοτική ίνωση με περιοριστική διαταραχή της πνευμονικής λειτουργίας. Το υπεζωκοτικό μεσοθηλίωμα, το βρογχικό καρκίνωμα, και η φυματίωση παρουσιάζονται με αυξημένη επίπτωση σε άτομα που έχουν εκτεθεί σε άσβεστο.^[5]

Απεικονιστικά: Απλή Ακτινογραφία (Rx)^[7]: Υπεζωκοτικές Πλάκες: είναι απόλυτα καλοήθεις, και πρέπει να αναγνωρίζονται: η ευκρίνεια / ορατότητα εξαρτάται από το μέγεθος, την τοπογραφία  και την έκταση των αποτιτανώσεων (μπορεί να  βελτιωθεί με πλάγιες ακτινογραφικές προβολές): ▪Κλασική κατανομή αλλοιώσεων  σε  οπισθοπλάγιο, πλευρικό, διαφραγματικό και περικαρδιακό υπεζωκότα (οι αλλοιώσεις  φείδονται  τις  κορυφές και τις πλευροδιαφραγματικές γωνίες), κατά κανόνα είναι αμφοτερόπλευρες (όταν είναι ετερόπλευρες: συχνότερα αριστερά), σχετικά συμμετρικές,  σπάνια εκτείνονται σε περισσότερα από 4 μεσοπλεύρια διαστήματα. ▪Καλώς περιγεγραμμένες αλλά ακανόνιστες ανυψώσεις του υπεζωκότα (φαίνονται καλύτερα στις πλάγιες α/ες). ▪Γραμμικές ζώνες ασβεστοποίησης στις πλάγιες α/ες, ακανόνιστη “Holly Leaf” διαμόρφωση στις κατά μέτωπο. Καλοήθεις Πλευριτικές Συλλογές: Ετερόπλευρες / Αμφοτερόπλευρες,  γενικά μικρές πλευριτικές συλλογές (<500 ml). Διάχυτη Υπεζωκοτική Πάχυνση: ομαλή πάχυνση του υπεζωκότα που  εκτείνεται στο ¼ (τουλάχιστον) του θωρακικού τοιχώματος, που μπορεί να εμπλέκει τις μεσολόβιες σχισμές και τις πλευροδιαφραγματικές γωνίες (σπάνια επασβεστώνονται). Στρογγύλη Ατελεκτασία (Folded Lung): περιφερική στρογγύλη μάζα που συνδυάζεται με διαταραχή της παρεγχυματικής αρχιτεκτονικής / ατελεκτασία και παρακείμενη πλευριτική πάχυνση. Αξονική Τομογραφία (CT)^{[3], [5], [7]}: η πιο ευαίσθητη μέθοδος για την ανίχνευση μιας υπεζωκοτικής πλάκας (HRCT): Υπεζωκοτικές Πλάκες: συμβαίνουν στον υποπλεύριο  υπεζωκότα  (πάχος 1 - 15 mm), τυπικά απεικονίζονται σαν ανασπάσεις σαφών άκρων (“Mesa Sign") και σχηματίζουν αποτιτανώσεις που αρχίζουν από το κέντρο της πλάκας και χωρίζονται από τις πλευρές με μία μη αποτιτανωμένη ζώνη. Οι πλάκες φείδονται των πνευμονικών κορυφών και των πλευροδιαφραγματικών γωνιών, ενώ η  αποτιτάνωση του υπερδιαφραγματικού υπεζωκότα είναι χαρακτηριστική της έκθεσης σε αμίαντο.^[2] Καλοήθεις Πλευριτικές Συλλογές (μπορεί να είναι ελαφρώς υπερπυκνες αν είναι αιμορραγικές). Διάχυτη Υπεζωκοτική Πάχυνση (συχνότερα υπάρχει σχηματισμός πλακών):  συνεχή φύλλα υπεζωκοτικής πάχυνσης (> 5 cm πλάτος, > 8 cm κεφαλοουριαία έκταση > 3 mm πάχος).  Η συμμετοχή του σπλαγχνικού υπεζωκότα, και ειδικά μέσα στις σχισμές, και η διήθηση του μεσοθωρακικού υπεζωκότα είναι ασυνήθεις και θα πρέπει να θέσουν την υποψία μεσοθηλιώματος. Οι πλάκες μπορεί να συνδυάζονται με ίνωση του υποϋπεζωκοτικού λίπους, υποϋπεζωκοτική πνευμονική ίνωση, και το σχηματισμό παρεγχυματικών ταινιών και παρακειμένων οζωδών σκιάσεων που είναι συμβατές με περιοχές πρώιμων στρογγυλών ατελεκτασιών ("Crows Feet" ή «ισοδύναμα στρογγυλών ατελεκτασιών»).^[5] Ένα σημείο που δείχνει την χρονιότητα της υπεζωκοτικής αλλοίωσης είναι η διεύρυνση του υπεζωκοτικού λίπους.^[2] Στρογγύλη Ατελεκτασία (Folded Lung): ▪Στρόγγυλη / ωοειδής / φακοειδής / σφηνοειδής  μάζα (σχηματίζει οξεία γωνία μεσοθωρακικό τοίχωμα της  υπεζωκοτικής  επιφάνειας) που μπορεί να περιέχει αεροβρογχόγραμμα ("Swiss Cheese"), ▪“Comet Tail" / "Vacuum Cleaner" εμφάνιση λόγω καμπύλης στρέβλωσης των βρογχαγγειακών δομών προς την μάζα: μπορεί να μεταβάλλεται με τον χρόνο, ▪Παρακείμενη πάχυνση του υπεζωκότα ± αποτιτάνωση, ▪Απώλεια όγκου (volume).

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1] David Sutton, Textbook of Radiology and Imaging, Churchill Livingstone; 7 edition, ISBN-10: 0443071098
[2]Κ. Μαλαγάρη, Συνοπτική Ακτινοσημειολογία Θώρακος, 2010, Ζεβελεκακης,  ISBN: 97896089955215
[3] Wolfgang Dähnert, Radiology Review Manual (Dahnert, Radiology Review Manual),  7th ed., 2011 LWW; North American Edition, ISBN-10: 1609139437
[4]Chapman S., Nakielny R., Βοήθημα στην Ακτινολογική Διαφορική Διάγνωση, 2006, Κωνσταντάρας, ISBN: 960-88361-6-6
[5]M. Prokop, Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, 2003, Τhieme, 392-393, ISBN-10: 9780865778702
[6]Demosthenes Bouros, Pleural Disease, Second Edition (Lung Biology in Health and Disease) 2nd Edition, CRC Press; 2009, ISBN-10: 1420077384
[7]Melissa L. Rosado-de-Christenson, Diagnostic Imaging: Chest, Second edition, 2013, Amirsys Edition, ISBN-13: 978-1931884754

Τριάδα του Garland (Σαρκοείδωση)

Garland Triad (Sarcoidosis)

Ιστορικό – Κλινικά: Γυναίκα  50 ετών σε διερεύνηση αναφερόμενης δύσπνοιας, βήχα και ήπιου θωρακικού - οπισθοστερνικού άλγους. 
Ευρήματα: Αμφοτερόπλευρη πυλαία λεμφαδενοπάθεια και επίταση της βρογχαγγειακής σκιαγράφησης με πυκνωτικές τάσεις - πνευμονικές παρεγχυματικές θολερότητες. Η πυλαία  λεμφαδενοπάθεια (δεξιά = 2, αριστερά = 3 - κίτρινες διακεκομμένες γραμμές) είναι συμμετρική και μαζική («potato nodes»), ενώ σημειώνεται  και υπερπλαστικός παρατραχειακός λεμφαδένας (1 - κίτρινες διακεκομμένες γραμμές).  Η πυλαία  λεμφαδενοπάθεια διαχωρίζεται σαφώς των καρδιακών ορίων (προσέξτε τις διαυγαστικές γραμμές που διαχωρίζουν τα καρδιακά όρια από τους πυλαίους λεμφαδένες – κόκκινα βέλη). Πρώτη στην διαφοροδιαγνωστική λίστα τοποθετείται η Σαρκοείδωση. 
Διάγνωση: Σαρκοείδωση (επιβεβαιωμένη με βιοψία διάγνωση).

Τριάδα Garland (Σημείο 1-2-3, Σημείο Pawnbrokers): αναφέρεται και αφορά σε ένα πρότυπο λεμφαδενικής διόγκωσης που έχει περιγραφεί στην Σαρκοείδωση: διογκωμένοι λεμφαδένες δεξιά παρατραχειακά & πυλαίοι αμφοτερόπλευρα = λεμφαδένες 1, 2, 3 = δεξιά παρατραχειακά (1), δεξιά (2) & αριστερά πυλαία (3).^{[1], [2], [7], [11].}

Η πυλαία  λεμφαδενοπάθεια είναι συμμετρική και συνήθως μαζική. Οι επονομαζόμενοι και «potato nodes» δεν εφάπτονται συνήθως των καρδιακών ορίων, γεγονός που τους διαχωρίζει από το λέμφωμα.^{[1], [4]}

Η συμμετοχή δεξιών παρατραχειακών λεμφαδένων αντικατοπτρίζει την ευκολία με την οποία αναγνωρίζονται αυτοί οι λεμφαδένες στην απλή ακτινογραφία.^[1] Οι αριστεροί παρατραχειακοί και αορτοπνευμονικοί λεμφαδένες είναι συνήθως επίσης διογκωμένοι αλλά είναι δυσκολότερο να προσδιοριστούν.^[2]

Ο L. Henry Garland (1903 - 1966) ήταν ακτινολόγος που γεννήθηκε στην Ιρλανδία και δραστηριοποιήθηκε επαγγελματικά στην Καλιφόρνια των Η.Π.Α.^[5] Το 1947 περιέγραψε για πρώτη φορά την λεμφαδενοπάθεια «τύπου σαρκοειδούς – sarcoid type» που σήμερα φέρει το όνομά του.^[7] Ο Garland υπηρέτησε για λίγο (1948) ως πρόεδρος της Radiologic Society of North America (R.S.N.A.) και του απονεμήθηκε  το χρυσό μετάλλιο της εταιρείας  το 1961 (RSNA 1961 Gold Medal).^{[6], [7]}

Στην Σαρκοείδωση η  αδενοπάθεια σχεδόν πάντα προηγείται της προσβολής του παρεγχύματος, αλλά συχνά εμφανίζονται ταυτόχρονα. Στην κλινική πράξη, η αμφοτερόπλευρη πυλαία λεμφαδενική διόγκωση θεωρείται συχνά επαρκής ένδειξη Σαρκοείδωσης η οποία αναιρεί την ανάγκη να γίνει βιοψία.^[9] Αν η πυλαία λεμφαδενοπάθεια είναι έντονα ασύμμετρη ή υπάρχει διόγκωση των λεμφαδένων του πρόσθιου μεσοθωρακίου, τότε και άλλες διαγνώσεις θα πρέπει να ληφθούν υπόψη. Σπάνια μπορεί να αποτιτανωθούν οι προσβεβλημένοι λεμφαδένες, μερικές φορές περιφερειακά, προκαλώντας την αποτιτάνωση σαν «κέλυφος αβγού». Η διόγκωση των λεμφαδένων συνήθως υποστρέφει και η υποτροπή της είναι ασυνήθης. Σε ορισμένους ασθενείς η διόγκωση μπορεί να επιμένει για πολλά χρόνια και παρά τις μεγάλες περιόδους κλινικής στασιμότητας.^[9]

Τέλος αξίζει να αναφερθεί πως στα κλασικά συγγράμματα η Σαρκοείδωση διακρίνεται σε στάδια αναλόγως της συμμετοχής του παρεγχύματος ή των λεμφαδένων με βάση τα ευρήματα της ακτινογραφίας:

-ΣΤΑΔΙΟ 0: αρνητική ακτινογραφία. 
-ΣΤΑΔΙΟ 1: διόγκωση λεμφαδένων μόνον. 
-ΣΤΑΔΙΟ 2: διόγκωση λεμφαδένων και συμμετοχή παρεγχύματος. 
-ΣΤΑΔΙΟ 3: όταν υπάρχει μόνο πνευμονική συμμετοχή. 
-ΣΤΑΔΙΟ 4: πνευμονική ίνωση με / χωρίς λεμφαδενοπάθεια.^[11]

Η κατάταξη αυτή και οι παραλλαγές τις ΔΕΝ περιγράφουν τη φυσική εξέλιξη της  νόσου (δεν είναι απαραίτητο π.χ. να περάσει ο ασθενής από τα στάδια Ι – ΙΙ  για να καταλήξει στο ΙΙΙ) και ΔΕΝ έχει αξία^.[10] 

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]B. Di Muzio,  F. Gaillard et al, Garland triad, https://radiopaedia.org/ articles/ garland-triad
[2]Miller BH, Rosado-de-christenson ML, Mcadams HP et-al. Thoracic sarcoidosis: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 1995;15 (2): 421-37.
[3]Deepak D, Shah A. Thoracic sarcoidosis : The spectrum of roentgenologic appearances. Indian J Radiol Imaging 2001;11:191-8
[4]Chest Radiology. Lippincott Williams & Wilkins. (2012) ISBN:146980204X.
[5]D. Andrade, L. Andrade, M. Magalhaes, L. Curvo-Semedo, F. Caseiro Alves, Eponyms in radiologic signs, ECR 2014, C-0133
[6]Wilbur DL. L. Henry Garland, 1903-1966. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1967 Jun;100(2):482-4
[7]Garland LH. Pulmonary sarcoidosis; the early roentgen findings. Radiology. 1947 Apr;48(4):333-52; discussion 352-4.
[8] RSNA Gold Medalists, https://www.rsna.org/Gold_Medalists.aspx 
[9]David Sutton, Textbook of Radiology and Imaging, Churchill Livingstone; 7 edition, ISBN-10: 0443071098
 [10]Κ. Μαλαγάρη, Συνοπτική Ακτινοσημειολογια Θώρακος, 2010, Ζεβελεκακης,  ISBN: 97896089955215.
[11]Melissa L. Rosado-de-Christenson, Diagnostic Imaging: Chest, Second edition, 2013, Amirsys Edition, ISBN-13: 978-1931884754.

Πύκνωση (Πμευμονία) ΔΑΛοβού (Οπίσθιο Τμήμα)

Consolidation (Pneumonia) RULobe (Posterior Segment)

 30 ημέρες μετά (30 days after)

Ιστορικό - Κλινικά:  Γυναίκα 40 ετών με βήχα και εμπύρετο από 5ημέρου. 
Ευρήματα: Νεφελοειδείς σκιάσεις / πυκνωτικά στοιχειά (κίτρινη γραμμή) στο κατώτερο οπίσθιο τμήμα του ΔΑΛ με τάση συρροής και παρουσία αεροβρογχογράμματος (άσπρη γραμμή - Σημείο Αεροβρογχογράμματος) που αφορούν πιθανότατα κυψελιδική - πυκνωτική βλάβη φλεγμονώδους αιτιολογίας (πνευμονία). Στον επανέλεγχο μετά από 30 ημέρες (μετά την φαρμακευτική αγωγή  - κοινή αντιβίωση) τα στοιχειά έχουν υποχωρήσει πλήρως (επιβεβαιώνοντας την διάγνωση).

ΔΙΑΒΑΣΕ ΕΔΩ >>> ΠΥΚΝΩΣΕΙΣ