Λεμφαγγείωμα – Κυστικό Ύγρωμα

Lymphangioma – Cystic Hygroma

Case Courtesy: Λιατόπουλος Γιώργος, MD Radiologist 
Κλινικά - Ιστορικό: -Γυναίκα 35 ετών με διόγκωση δεξιάς τραχηλικής χώρας - υπογναθίου χώρου. Woman 35 y.o. with right neck swelling. 
Εξέταση – Ευρήματα – Σχόλια:  -Παρουσία πολύχωρου κυστικού μορφώματος με εσωτερικά διαφραγμάτια στο δεξιό οπίσθιο – υπογνάθιο τραχηλικό χώρο. Multi-locular cystic mass, with internal septations of the right posterior triangle - submandibular space of the neck. 
Διάγνωση: Λεμφαγγείωμα – Κυστικό. Ύγρωμα. Lymphangioma – Cystic Hygroma

Υπερτροφία Αδενοειδών Εκβλαστήσεων

Adenoidal  Ηyperplasia / Ηypertrophy

Κλινικά - Ιστορικό: Άρρεν με ρινική συμφόρηση, στοματική αναπνοή, ρινική καταρροή & ένρινη ομιλία. 
Ευρήματα - Διάγνωση: Εμφανής η υπερτροφία των αδενοειδών εκβλαστήσεων (>1,5 cm – κόκκινη γραμμή), με την στήλη αέρος (άσπρο βέλος) / αεροφόρος οδός να ελέγχεται βατή ικανοποιητικού εύρους. Υπερπλαστικές ελέγχονται και οι παρίσθμιες αμυγδαλές (γαλάζια γραμμή).

ΔΕΣ >>  ΕΔΩ ΜΙΑ ΑΛΛΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ

Φαρυγγικός Βλεννογονικός Χώρος (ΦΒΧ)^[1]: περιλαμβάνει το βλεννογόνο και τον υποβλεννογόνιο χιτώνα του ρινοφάρυγγα, της στοματικής κοιλότητας, του στοματοφάρυγγα και του υποφάρυγγα. Ο βλεννογόνος  αυτός καλύπτεται από ψευδοπολύστιβο κυλινδρικό ή πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο. Ο ΦΒΧ περιβάλλεται από πίσω και από τα πλάγια από το μεσαίο πέταλο της εν τω βάθει τραχηλικής περιτονίας, το οποίο προς τα άνω περικλείει επίσης και την οπίσθια επιφάνεια της φαρυγγοβασικής περιτονίας (ΦΒΠ). Η περιτονία αυτή προσαρτεί το φάρυγγα και τον άνω σφιγκτήρα μυ αυτού στη βάση του κρανίου. Ο ανελκτήρας του υπερώιου ιστίου και η ευσταχιανή σάλπιγγα διέρχονται δια της ΦΒΠ προς τα άνω και έξω μέσω του κόλπου του Morgagni. Ο ΦΒΧ περιέχει: 
-το βλεννογόνο του φάρυγγα 
-λεμφικό ιστό: αμυγδαλές, αδενοειδείς εκβλαστήσεις: στην άνω και οπίσθια επιφάνεια (ιδιαίτερα στα μικρά παιδιά). Οι παρίσθμιες και οι γλωσσικές αμυγδαλές, μαζί με τις αδενοειδείς εκβλαστήσεις (ρινοφαρυγγικές / φαρυγγικές αμυγδαλές^[7]) αποτελούν τον δακτύλιο του Waldeyer (Waldeyer’s Ring)^[4] 
-ελάσσονες σιελογόνους αδένες 
-το σαλπιγγικό όγκωμα 
-τον άνω και μέσο σφιγκτήρα μυ του φάρυγγα 
-τον γλωσσοϋπερώιο μυ 
-τον φαρυγγοϋπερώιο μυ 
-τον ανελκτήρα μυ του υπερώιου ιστίου 
-τον σαλπιγγοφαρυγγικό μυ 
-τη φαρυγγοβασική περιτονία.

Υπερτροφία Αδενοειδών Εκβλαστήσεων (ΥΑΕ) (Adenoidal / Adenoid Ηyperplasia / Ηypertrophy / Enlargement): είναι συχνή στην παιδική ηλικία & την ηλικιακή ομάδα 6 μηνών - 6 ετών^[3], και αναφέρεται στο αυξημένο μέγεθος των αδενοειδών εκβλαστήσεων.^[5]

Οι αδενοειδείς εκβλαστήσεις (+παρίσθμιες αμυγδαλές + γλωσσικές αμυγδαλές + διάσπαρτα λεμφοζίδια του φαρυγγικού τοιχώματος = Δακτύλιος του Waldeyer*) διογκώνονται / υπερτρέφονται κατά την παιδική ηλικία και φτάνουν σε ένα μέγιστο μέγεθος μέχρι την ηλικία των 7 ετών (6 - 10 ετών^[4]), μετά την οποία υποστρέφουν σε σημαντικό βαθμό μέχρι την ηλικία των 16 ετών όπου σε μεγάλο ποσοστό υποστρέφουν τελείως.^[6] Αυτή η διαδικασία αποτελεί περισσότερο ανοσοποιητική δραστηριότητα (παράγουν αντισώματα κατά των διαφόρων παθογόνων μικροοργανισμών) και δεν αποτελεί νόσο καθεαυτή, ενώ είναι συχνότερη στους άρρενες (70%).^[4]

*Δακτύλιος του Waldeyer = αδενοειδείς εκβλαστήσεις + παρίσθμιες αμυγδαλές + γλωσσικές αμυγδαλές + διάσπαρτα λεμφοζίδια του φαρυγγικού τοιχώματος = περιβάλλει την είσοδο του πεπτικού και αναπνευστικού συστήματος. Η συγκεκριμένη κατανομή του λεμφικού ιστού, ο οποίος γενικά έχει αμυντική λειτουργία για τον οργανισμό, επιτρέπει την αντιμετώπιση μικροβίων που εισχωρούν από την μύτη και από το στόμα. Αυτό γίνεται με τον σχηματισμό αντισωμάτων, την ύπαρξη ειδικών κυττάρων (Β και Τ λεμφοκύτταρα), μέσω των οποίων επιτυγχάνεται ανοσία. Τα εισπνε­όμενα σωματίδια και σταγονίδια διαμέτρου μεγαλύτερης των 10 - 20 μm καθηλώνονται στη ρινοφαρυγγική περιοχή: περί το δακτύλιο Waldeyer συντελείται ηλεκ­τροστατική παγίδευση σωματιδίων και μικροοργανισμών.

Στην παιδική ηλικία όταν οι αδενοειδείς εκβλαστήσεις αναπτύσσονται υπερβολικά ή δεν υποστρέφονται στον αναμενόμενο χρόνο, αποκλείουν τον ρινοφάρυγγα και την ευσταχιανή σάλπιγγα, ενώ συχνά φλεγμαίνουν (αδενοειδίτιδα) με έναυσμα συνήθως με μια συνηθισμένη ίωση του ανώτερου αναπνευστικού (κοινό κρυολόγημα), με δυνατότητα επιμόλυνσης από κοινά μικρόβια.

Το παιδί με Υπερτροφία Αδενοειδών Εκβλαστήσεων (ΥΑΕ) μπορει να παρουσιάσει:

-Ρινική συμφόρηση / Καταρροή / Οπισθορινικές εκκρίσεις / Σιελόρροια.
-Στοματική αναπνοή («αδενοειδές προσωπείο»: χαρακτηριστική έκφραση στο πρόσωπο με μισάνοιχτο το στόμα και ανασηκωμένο το άνω χείλος, με απαθές ύφος και μαύρους κύκλους κάτω από τα μάτια).
-Πονόλαιμος (λόγω στοματικής αναπνοής) / Βήχας.
-Ένρινη ομιλία (ρινολαλιά).
-Διαταραχές ύπνου / Ροχαλητό/  Άπνοιες (όταν η ΥΑΕ συνδυάζεται με υπερτροφικές αμυγδαλές είναι  δυνατόν να προκληθεί σύνδρομο άπνοιας ύπνου = κατάσταση σοβαρή που επιβαρύνει την καρδιά και τους πνεύμονες: μακροχρόνια διαταραχή του ύπνου μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχές συμπεριφοράς με νευρικότητα, πρωινή υπνηλία, δυσκολία συγκέντρωσης & μείωση των μαθησιακών ικανοτήτων του παιδιού).
-Δυσκολία στην ομιλία & στην κατάποση / Διαταραχές σίτισης (~80% των παιδιών κρατούν κάθε μπουκιά πολλή ώρα στο στόμα, μασώντας & κάνοντας πολλά διαλείμματα για να μπορούν να αναπνέουν μέχρι στο τέλος να καταφέρουν να την καταπιούν),
-Τραχηλική λεμφαδενοπάθεια / Πυρετός.
-Ωτίτιδα, ωταλγία, βαρηκοΐα & υγρό στο αυτί (απόφραξη της ευσταχιανής σάλπιγγας).

Απεικονιστικά^{[2], [4], [5]}: η πλάγια ακτινογραφία του ρινοφάρυγγα με κλειστό το στόμα και εισπνοή από την μύτη κατά την διάρκεια της λήψης της α/ας είναι αρκετή για να θέσει την διάγνωση. ●Σε μεγάλου βαθμού υπερτροφία παρατηρείται αύξηση του πάχους των μαλακών μορίων του οπίσθιου τοιχώματος του ρινοφάρυγγα > 15 mm, καθώς επίσης και μεγάλου βαθμού στένωση της στήλης αέρος. ●Αποτυχία της απεικόνισης των αδενοειδών εκβλαστήσεων σε μικρά παιδιά (> 6 μηνών) θα πρέπει να εγείρει υποψία ανοσοανεπάρκειας. ●Στα μεγαλύτερα παιδιά χρειάζεται προσοχή για μην εκληφθεί ένας όγκος (π.χ. εφηβικό αγγειορινοϊνωμα) σαν ΥΑΕ (συμμετρική πάχυνση σε όλη την έκταση της οροφής και του οπισθίου τοιχώματος). ●Υπερτροφικές αδενοειδείς εκβλαστήσεις μετά την παιδική ηλικία θα πρέπει να εγείρουν υποψία λεμφογενούς κακοήθειας (σπάνιες οι περιπτώσεις ΥΑΕ σε μεγαλύτερα άτομα - συχνές αιτίες υπερτροφίας των αδενοειδών εκβλαστήσεων σε ενήλικες είναι η χρόνια λοίμωξη, οι αλλεργίες, το κάπνισμα, το λέμφωμα, ο HIV).

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]M. Prokop, Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, 2003,  Τhieme, 392-393, ISBN-10: 9780865778702 

[2]Λ. Βλάχος, Σύγχρονη Διαγνωστική Απεικόνιση, 1997, Ιατρικές εκδόσεις Χρ. Βασιλειάδης 

[3] A.Singh, Emergency Radiology: Imaging of Acute Pathologies, Springer; 2013 edition (2013), ISBN-10: 1441995919 

[4]J. Haaga, D. Boll, CT and MRI of the Whole Body, 6th Edition,  2016, Elsevier, eBook ISBN: 9780323278164 

[5]M. Wahba et al., Adenoidal hypertrophy, https://radiopaedia.org/ articles/ adenoidal-hypertrophy 

[6] Ε. Ζ. Γκορίτσα, Ασυμμετρία σε λεμφοζιδιακή υπερπλασία των αδενοειδών εκβλαστήσεων σε ενήλικα, Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία, Τόμος 36 - Τεύχος 2: Απρίλιος - Ιούνιος 2015 

[7]Putz Reinhard, Pabst Reinhard, Sobotta - Atlas of Human Anatomy, 2008,  Elsevier Health Sciences, ISBN: 9780702033230

Διαγνωστική Διερεύνηση των Παραγαγγλιωμάτων (Glomus Tumor) του Τραχήλου

Οικονόμου Ι.,  Καρανικόλας Δ.Χ.,  Δεστάνης Ε.,  Μιχαηλίδης Ν.,  Σαραφόπουλος Α.,  Σπανός Γ.,  Δημητριάδης Σ.Α             Πανεπιστημιακό Ακτινολογικό Εργαστήριο, Πανεπιστημιακό Γ.N.Θ. ΑΧΕΠΑ

Διαχωρισμός Κοινής Καρωτίδας και Καρωτιδικό Παραγαγγλίωμα

Γ. Σκούντζος,  Μ. Ευσταθίου, Α. Παππάς,  Ε. Σταμούλη, Ε. Στρουμπούλη, Ν. Μπούζας, Θ. Κέντον, Σ. Καββαδίας             Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Ιπποκράτειο»,  Ακτινολογικό Εργαστήριο

Case n. 0013 - Σιαλολιθίαση Εκφορητικού Πόρου Παρωτίδας (Stensen)

Nikos Karapasias, MD Radiologist

Θρόμβωση Έσω Σφαγίτιδας Φλέβας σε έδαφος Απομακρυσμένης Κακοήθειας

Δρόσος Σ, Λώτη Σ,  Κοσμίδου Μ, Λιοβάρου Ε, Καραπασιάς Ν,  Σπύρου Σ, Συμεωνίδου Ε, Κλεανθίδης Κ, Κοπανούδης Ά.           ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Γ.Ν. ΚΑΒΑΛΑΣ

Κύστη Thornwaldt*

Thornwaldt* Cyst

*Gustav Ludwig Thornwaldt (1843-1910): Γερμανός γιατρός (German physician).

Κολλοειδής Κύστη Θυρεοειδούς (με εσωτερικό Τεχνικό Σφάλμα Comet-tail)

Colloid Cyst οf Thyroid (with Comet-tail artefact)

Κολλοειδής Κύστη Θυρεοειδούς: σε έδαφος καλοήθους μη νεοπλασματικής οζώδους υπερπλασία του θυρεοειδούς, μικρής κλινικής σημασίας, διότι δεν σχετίζεται με κακοήθειες, ενώ διαγιγνώσκεται εύκολα υπερηχογραφικά λόγω των τυπικών χαρακτηριστικών της^{[1], [5]}: σαφώς αφοριζόμενος ανηχοϊκός / κυστικός όζος, συνήθως <1cm,  με: 
Α/ παχιά εσωτερικά διαφράγματια.
Β/ υπερηχογενείς στικτές εστίες με τεχνικό σφάλμα δίκην «ουράς κομήτη» (Comet tail artefact)  που μπορεί να προσκολλημένες στα διαφράγματα ή στο τοίχωμα ή διασκορπισμένα σε παχύ κυστικό περιεχόμενο / ίζημα. 
Γ/ τεχνικό σφάλμα δίκην «ουράς κομήτη» (Comet tail artefact) λόγω μετήχησης στην  σκληρή ακουστική επιφάνεια - ηχοανάκλαση  που παράγεται από το συμπυκνωμένο κολλοειδές: Όταν διερευνώνται ηχογενείς ηχοανακλάσεις κολλοειδών εστιών: Ι) Θα πρέπει να χρησιμοποιούμαι την βασική σάρωση (μέθοδο διαβάθμισης του γκρι) ώστε να τεκμηριώσουμε  το τεχνικό σφάλμα δίκην «ουράς κομήτη»  είναι «γνήσιο» τεχνικό σφάλμα. ΙΙ) Ανάγκη να διαφοροδιαγνωσθούν από τις στικτές αποτιτανώσεις του θηλώδους καρκινώματος. 
Δ/ με εσωτερικό ίζημα που μπορεί να αθροίζεται / στιβαδοποιείται  σχηματίζοντας ηχογενές οζίδιο μιμούμενο νεοπλασία. Χρησιμοποιήστε το  Doppler για να το ξεχωρίσετε από συμπαγή ιστό.

*/ Η υπερηχογραφική εμφάνιση μπορεί να είναι ειδική και αρκετή για να αποφευχθεί η βιοψία - απορρόφηση δια λεπτής βελόνης και η κυτταρολογική εξέταση (FNAC), η οποία είναι συχνά ανεπαρκής λόγω της κολλοειδούς / πυκνής  περιεκτικότητας. Συμπτωματικά οζίδια οφείλονται σε εσωτερικές σε εσωτερικές αιμορραγίες ή σε συνυπάρχουσα λοίμωξη.^[1]  

Τεχνικό Σφάλμα δίκην «Ουράς Κομήτη» (Comet-tail artefact): αποτελεί υπερηχογραφικό (μέθοδο διαβάθμισης του γκρι) εύρημα που ανιχνεύεται όταν διερευνώνται επασβεστωμένα / κρυσταλλικά / υψηλής ηχοανακλαστικότητας στοιχεία και πιστεύεται ότι αποτελεί μια ειδική μορφή του τεχνικού σφάλματος την μετήχησης*(αντανάκλαση / αντήχηση / ψευδοαντηχήση / reverberation artefact *). Μπορεί να παρατηρηθεί σε^[2]: 1/ Μικρούς νεφρικούς ή ουρητηρικούς λίθους  2/ Μικρούς λίθους του κοινού χοληδόχου πόρου 3/ Αδενομυομάτωση της χοληδόχου κύστεως (χοληστερινικοί κρύσταλλοι - στα πλαίσια υπερπλαστικής χολοκυστοπάθειας^[3]) 4/ Ορχική μικρολιθίαση (μερικές φορές) 5/ Κολλοειδείς όζοι του θυρεοειδούς 6/ Αποτιτανώσεις παγκρέατος (χρόνια παγκρεατίτιδα) 7/ Αναγνώριση ξένων σωμάτων: χειρουργικά clips, tips καθετήρα, γυαλί, ίζημα, μέταλλο.^[2] 

Τεχνικό Σφάλμα Μετήχησης: όταν ο ήχος ανακλάται από ισχυρές ακουστικές διεπιφάνειες στο εγγύς πεδίο, ο παλμός που επιστρέφει μπορεί να είναι αρκετά ισχυρός ώστε να ανακλαστεί από τον ίδιο τον ηχοβολέα πίσω στο σώμα με αποτέλεσμα να αλληλεπιδρά με τις ίδιες διεπιφάνειες του εγγύς πεδίου για δεύτερη φορά ή πολλαπλές φορές. Το γεγονός αυτό παράγει μια επιπρόσθετη ομάδα αντηχήσεων που δίνουν την εντύπωση ότι προέρχονται βαθύτερα από τον αρχικό ανακλαστήρα. Όταν επισυμβαίνουν σε κυστικές δομές, το άνηχο υπόβαθρο του υγρού επιτρέπει την ανάδειξη των αντανακλάσεων. Αυτές μπορεί να εμφανίζονται ως φωτεινές ταινίες ή ως διάχυτες χαμηλή ς έντασης αντηχήσεις στο επιφανειακό τμήμα των κυστικών χώρων. Αυτές μπορεί να μειωθούν ή να εξαλειφθούν μειώνοντας την ισχύ εξόδου και την απολαβή:  τοποθετώντας τον ηχοβολέα με τέτοιο τρόπο ώστε η κυστική δομή να  μην βρίσκεται πλέον στο εγγύς πεδίο.^[3]

 Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]Ahuja, Anil T., EXPERTddx: Ultrasound, 2010, Amirsys Publishing, Inc, ISBN:978-1-931884-14-3 

[2]Y. Weerakkody , F. Gaillard et al,  Comet-tail artifact, http://radiopaedia.org/ articles/ comet-tail-artefact
[3]Middleton W.D., Kurtz A.B., Hertzberg B.S., The Requisites: Υπερηχοτομογραφία, 2006, Κωνσταντάρας, ISBN: 960-88361-8-2
[4]Peh,Wilfred C.G., Pitfalls in Diagnostic Radiology, 2015, Springer, ISBN 978-3- 662-44169-5, http://www.springer.com/in/book/9783662441688#aboutBook 
[5]Ahuja A., Chick W., King W., Metreweli C., Clinical significance of the comet-tail artifact in thyroid ultrasound. Journal of Clinical Ultrasound. 1996;24:129–133.