Παροδική Οστεοπόρωση Ισχίου

 Transient Osteoporosis of the Hip

Case Courtesy: Dr. Δημήτριος Χ. Καρανικόλας, MD Radiologist

Παροδική Οστεοπόρωση Ισχίου (ΠΟΙ) (Transient Osteoporosis of the Hip, Transient Osteonecrosis, Algodystrophy^[1]): ο όρος είναι συνώνυμος με το Σύνδρομο Παροδικού Οιδήματος του Μυελού (ΣΠΟΜ)^[2] (Transient Bone Marrow Edema Syndrome) και αποτελεί σπάνια διαταραχή της άρθρωσης του ισχίου που εκδηλώνεται με πόνο & έντονη εστιακή οστεοπόρωση και στην ουσία πρόκειται για αυτοπεριοριζόμενο (υποχωρεί μετα από 4 έως 10 μήνες) διάχυτο οίδημα του μυελού των οστών της κεφαλής & του αυχένα και του μηριαίου^{.[1], [5]} Ακτινογραφικά το ΣΠΟΜ δεν παρουσιάζει οστεοπενία, ενώ στην εξέταση MRI τα ευρήματα είναι αυτά της ΠΟΙ (η ΣΠΟΜ μπορεί να βρεθεί στα πρώιμα στάδια της ΠΟΙ).^[1]

Η Παροδική Οστεοπόρωση παρατηρείται σε μέσης ηλικίας ενήλικες, ειδικά σε άνδρες (τυπικά σε νέους και μέσης ηλικίας ενήλικες), προσβάλλοντας γενικά το αριστερό ισχίο στις γυναίκες (στο τελευταίο τρίμηνο της κύησης). Δεν υπάρχει ιστορικό κάκωσης ή λοίμωξης. Η αιτιολογία της είναι αβέβαιη, αλλά οι ομοιότητες με την Αντανακλαστική Συμπαθητική Δυστροφία (μερικοί συγγραφείς την θεωρούν μορφή της Ατροφίας του Sudeck) συνηγορούν υπέρ ενός νευρογενούς παράγοντα.^{[4], [5]}

Μικρός αλλά άγνωστος αριθμός ασθενών με Σύνδρομο Παροδικού Οιδήματος του Μυελού, παρουσιάζει μεταναστευτικό πρότυπο του οιδήματος, είτε στην ίδια άρθρωση είτε σε ισχίο (θίγεται σπανιότερα^[5]) ή ποδοκνημική.  Η νέα εντόπιση μπορεί να γίνει σε 2 - 12 μήνες συνήθως, μετά την αρχική προσβολή. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να παρουσιάζουν συστηματική οστεοπενία. Το σύνδρομο αυτό αποκαλείται Περιοχική (Τοπική) Μεταναστευτική Οστεοπόρωση^[3] (Regional Migratory Osteoporosis): συχνότερη στους άνδρες σε ηλικία 30 -50 ετών. Κλινικά, μοιάζει με την Παροδική Οστεοπόρωση του Ισχίου, με την εμπλοκή της κάθε άρθρωσης να διαρκεί περίπου 9 μήνες. Οι υποτροπές στα άλλα οστά μπορεί να παρουσιάζονται διαδοχικά ή να χωρίζονται από διαστήματα μέχρι και 2 χρόνια και περισσότερο.^[5]

H οιδηματώδης διαμόρφωση του εγγύς μηριαίου με χαμηλής έντασης μαγνητικό σήμα στις εικόνες Τ1WI, υψηλής έντασης μαγνητικό σήμα στις εικόνες Τ2WI και με σκιαγραφική ενίσχυση αποτελεί σχετικά σύνηθες εύρημα ποικίλης αιτιολογίας. Συχνές αιτίες αποτελούν η Παροδική Οστεοπόρωση του Ισχίου και η Άσηπτη Νέκρωση της κεφαλής του μηριαίου. Λιγότερο συχνές αιτίες είναι το τραύμα, τα κατάγματα ανεπαρκείας, οι λοιμώξεις και οι όγκοι.^[4]

Τα ακόλουθα κριτήρια συνηγορούν υπέρ της διάγνωσης της αναστρέψιμης παροδικής οστεοπόρωσης και δεν αποτελούν χαρακτηριστικά της μη αναστρέψιμης άσηπτης νέκρωσης^[4]: MRI: 1/ Οίδημα χωρίς εστιακές υποχόνδριες αλλοιώσεις. 2/ Υποχόνδριες αλλοιώσεις μικρότερες από 12,5Χ4mm στις Τ2WI fat sat και τις Τ1WI μετά τη χορήγηση σκιαγραφικής ουσία

Απεικονιστικά: Απλή Ακτινογραφία (Rx): ▪Οστεοαραίωση (diffuse vs. patchy ± band-like οστεοπενία) 3 - 6 εβδομάδες (φυσιολογική α/α τις πρώτες μέρες μετά τα αρχικά συμπτώματα (άλγος στη βουβωνική χώρα και επώδυνη βάδιση), ▪Απομετάλλωση της υποχόνδριας πλάκας, ▪Διατήρηση του μεσαρθρίου διαστήματος, ▪Επαναμετάλλωση εντός 10 μηνών.^{[1], [4]} Αξονική Τομογραφία (CT): ▪Ελαττωμένη οστική πυκνότητα με άθικτη δοκίδωση, ▪Εξασθενημένη υποχόνδρια πλάκα, ▪Φυσιολογικό μεσάρθριο διάστημα - στεφανιαίες ανασυνθέσεις.^[1] Μαγνητική Τομογραφία (MRI): μέθοδος εκλογής: Τ1WI: ▪Διάχυτα ή μεγάλες περιοχές χαμηλής έντασης σήματος στην κεφαλή του μηριαίου, στον αυχένα, ±στην διατροχαντήρια περιοχή, ±την κοτύλη, ▪Σαφώς επιγεγραμμένο ομοιογενές μοτίβο οιδήματος, ▪±Χαμηλής έντασης μεσαρθική συλλογή / ύδραρθρο, ▪Οι αλλοιώσεις μπορεί να φείδονται τα εξωτερικά όρια της κεφαλής του μηριαίου ± τον μείζονα τροχαντήρα, Τ2WI: ▪Υψηλής έντασης σήμα σε κεφαλή και αυχένα του μηριαίο (σαφέστερη στην Τ2 fat sat και στην STIR), ▪Μεταβλητότητα στις ανατομικές περιοχές υψηλού σήματος του μυελού σε διαδοχικές εξετάσεις, ▪Το οίδημα είναι σαφώς περιγεγραμμένο χωρίς χαμηλής έντασης γραμμή / ταινία (χωρίς double - line sign), ▪Φυσιολογικός φλοιός + Υποχόνδρια πλάκα, ▪Φυσιολογικοί παρακείμενοι μαλακοί ιστοί, ▪Μικρό έως μέτριο ύδραρθρο. Τ1WI+: ▪Ετερογενής σημαντικού βαθμού πρόσληψη. Απεικονιστικές Συστάσεις: Πρωτόκολλα: ▪Τ1 (όχι PD) για την ανάδειξη της χαμηλής έντασης σήματος του οίδημα του μυελού σε αντίθεση με την φυσιολογικό σήμα του λίπος του μυελού, ▪Στεφανιαία FS, PD, FSE, ή STIR (αξονικές + οβελιαίες τομές  είναι δεύτερης επιλογής).^[1]

Karapasias Nikos, MD Radiologist 

[1]D. Stoller, P. Tirman, M. Bredella, Diagnostic Imaging: Orthopaedics, AMIRSYS; 1 edition (2003), ISBN-13: 978-0721629209
[2]Karantanas AH (2007) Acute bone marrow edema of the hip: role of MR imaging. Eur Radiol 17:2225–2236
[3]Karantanas AH, Drakonaki E, Karachalios T et al (2008) acute non traumatic marrow edema syndrome in the knee: MRI findings at presentation, correlation with spinal DEXA and outcome. Eur J Radiol 67(1):22-337
[4] E.J. Rummeny,  P. Reimer,  W. Heindel, Μαγνητική Τομογραφία Ανθρώπινου Σώματος, 2011, Ιατρικές Εκδόσεις Χ. Βασιλειάδης, ISBN: 9783131358417
[5]D. Sutton, Ακτινολογία και απεικόνιση, Ιατρικές Εκδόσεις Π. Χ. Πασχαλίδης, 2003, ISBN 960-399-130-9

Υδρομυελία (Σύριγξ)

Hydromyelia (Syrinx)

Case Courtesy: Dr. Δημήτριος Χ. Καρανικόλας, MD Radiologist

Υδρομυελία: διάταση (κυστική / κοιλοτική) του κεντρικού σωλήνα του νωτιαίου μυελού (επιστρωμένη από επενδυματικά κύτταρα): απλή διάταση του κεντρικού σωλήνα (κανάλι).^{[1], [3]} Υδρομυελία = Πρωτοπαθής / Συγγενής Συριγγοϋδρομυελία, μπορεί να σχετίζεται με: ▪Δυσπλασία Chiari I (20 - 70%), ▪Σπονδυλική Δυσραφία, ▪Μυελοκήλη, ▪Σύνδρομο Dandy - Walker, ▪Διαστηματομυελία, ▪Σκολίωση (48 - 87%), ▪Σύνδρομο Klippel - Feil, ▪Καθηλωμένος νωτιαίος μυελός (tethered cord ~25%), ▪Βλάβες κατάτμησης νωτιαίου.^[4]

Συριγγομυελία: διάταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) στο νωτιαίο μυελό (δεν είναι επιστρωμένη από επενδυματικά κύτταρα): κυστική / κοιλοτική συλλογή γύρω από το κεντρικό κανάλι του νωτιαίου μυελού.^[1] Συριγγομυελία = Επίκτητη / Δευτεροπαθής Συριγγοϋδρομυελία: 1/ Μετατραυματική Συριγγομυελία: ▪3,2% μετά από τραυματισμό του νωτιαίου μυελού, ▪68% στην θωρακική μοίρα, ▪0,60 έως 40cm μήκος (μ.ο. 6cm), ▪Μπορεί να φέρει διαφραγμάτια (παράλληλες περιοχές κοιλοποίησης σε εγκάρσια T1WI), ▪Απώλεια της ομαλότητας του νωτιαίου μυελού (επιφάνεια ΕΝΥ: ασαφοποίηση αραχνοειδούς χώρου από συμφύσεις), ▪44% σε συνδυασμό με εξωμυελικές αραχνοειδείς κύστεις, 2/ Μεταφλεγμονώδης  Συριγγομυελία: ▪Υπαραχνοειδής Αιμορραγία, ▪Αραχνοειδείς Συμφύσεις, ▪Χειρουργείο SIP, ▪Λοιμώξεις (tuberculosis, syphilis), 3/ Συριγγομυελία σχετιζόμενη με όγκο: ‘▪Ογκοι Νωτιαίου Μυελού, ▪Κήλη Μεσοσπονδυλίου δίσκου (Διαταραχή του κυκλοφορικού + Ατροφία Θωρακικού Νωτιαίου Μυελού) 4/ Αγγειακή Ανεπάρκεια.^[4]

Δύσκολος ο διαχωρισμός μεταξύ Υδρομυελίας και Συριγγομυελίας, ως εκ τούτου ο συλλογικός όρος Συριγγοϋδρομυελία (ο συνδυασμός και των δύο) / Hydrosyringomyelia  / Syrinx, χρησιμοποιείται περιγράφοντας  μια υδρική συλλογή μέσα στον  νωτιαίο μυελού[2], [3]: Syringomyelia = Syrinx: ο γενικός όρος που χρησιμοποιείται την περιγραφή της Υδρομυελίας, της Συριγγομυελίας και την Συριγγοβολβίας (Syringobulbia: αφορά το εγκεφαλικό στέλεχος), αντανακλώντας την δυσκολία κατάταξης.^{[2], [3], [4]} Κλινικά δεν υπάρχει καμία διαφορά μεταξύ των δύο (Υδρομυελία και Συριγγομυελία) και η σοβαρότητα των συμπτωμάτων εξαρτάται από την θέση εντόπισης. Στο έξης θα αναφερόμαστε και στις δυο καταστάσεις κάτω από  τον γενικό όρο Syrinx (Σύριγξ = Σύριγγα / Συρίγγιο / Αυλός / Hydrosyringomyelia / Syringohydromyelia^[2]) / Συρριγγομυελία. Αφορά μεγάλους έφηβους και νεαρούς ενήλικες, σπάνια παιδιά.^[3]

Κλινική Εικόνα^[4]: ▪Πόνος ("Cloak-like" pain), ▪Διχασμένη / αιωρούμενη διαταραχή της αισθητικότητας (διαταραχή αισθητικότητας άλγους & θερμού-ψυχρού) (νωτιαιοθαλαμικό δεμάτιο), ▪Ατροφία / αδυναμία μικρών μυών της άκρας χειρός, ▪Τrophic changes [Δερματικές βλάβες, Άρθρωση Charcot – 25% (ώμος, αγκώνας, καρπός), ▪Σπαστικότητα & αύξηση των αντανακλαστικών (ανώτερος κινητικός. νευρώνας), ▪Διαταραχή πελματιαίων ανακλαστικών (πυραμιδική οδός). Τυχαία ευρισκόμενες σύριγγες, χωρίς σαφές αιτιολογικό υπόβαθρο / νευρολογική σημειολογία / εφόσον το μέγεθός τους παραμένει σταθερό: μπορούν να τεθούν σε παρακολούθηση με μαγνητική τομογραφία κάθε 2-3 χρόνια.

Απεικονιστικά^{[3], [4]}: Αξονική Τομογραφία (CT): διογκωμένος νωτιαίος μυελός με ενδομυελική ζώνη (κοιλότητα / cavitation) πληρούμενη με υγρό (πυκνότητα ΕΝΥ), η οποία είναι κεντρική ή ήπια έκκεντρη και δεν προσλαμβάνει. Μαγνητική Τομογραφία (MRI): T1WI: χαμηλής  έντασης σχισμή (cleft) στον νωτιαίο μυελό: στις οβελιαίες εικόνες (sagital) παρουσιάζει επιμήκη προσανατολισμό, στις εγκάρσιες  εικόνες (axial) επιβεβαιώνεται η θέση του συριγγίου, αποσαφηνίζεται η σχέση του με γειτονικές δομές. Τ2WI:  υψηλής έντασης ενδομυελική κοιλότητα, +/- παρακείμενη γλοίωση, μυελομαλακία, +/- αραχνοειδείς συμφύσεις, ασυμμετρία νωτιαίου και οίδημα. Τ1+C: μη προσλαμβάνουσα κοιλότητα. Σε πρόσληψη: θα πρέπει να σκεφτούμε φλεγμονώδη ή νεοπλασματική βλάβη. Απεικονιστικές Συστάσεις: μέθοδος εκλογής = ΜRI (Sagital & axial T1WI, T2Wl, T1 C+, Cine PC CSF flow MRI). 

Μικροσκοπικά Στοιχεία^[3]:  Επικοινωνούσα Συριγγομυελία: διάταση του κεντρικού σωλήνα του νωτιαίου μυελού που βρίσκεται σε επικοινωνία με την 4η κοιλία. Μη Επικοινωνούσα Συριγγομυελία: διάταση του κεντρικού σωλήνα που δεν επικοινωνεί με την 4η κοιλία: προκαλείται από διαταραχές της κυκλοφορίας του ΕΝΥ στο επίπεδο, ή κάτωθεν αυτού,  του ινιακού τρήματος. Εξωκαναλική / Παρεγχυματική Συριγγομυελία (Extracanalicular / Parenchymal Syrinx): δεν συνέχεται με το κεντρικό κανάλι.

Διαφορική Διάγνωση^[3]: 1/ Ventriculus Τerminalis (5η κοιλία): ασυμπτωματική (φυσιολογική) διάταση του τελικού μυελού (μόνον του κεντρικού καναλιού), 2/ Κυστικός Όγκος Νωτιαίου Μυελού: κυστική διάταση του ν. μυελού, ανώμαλο περιβάλλον σήμα Τ2 και οζώδης πρόσληψη. 3/ Μαλάκυνση Παρεγχύματος Νωτιαίου Μυελού (Myelomalacia): απώλεια όγκου του ν. μυελού, γλοίωση, χωρίς κοιλοποίηση σήματος ΕΝΥ στην Τ1WI.

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]F.A. Burgener, S.P. Meyers, R.K. Tan, W. Zaunbauer, Διαφορική διάγνωση στη μαγνητική τομογραφία, 2005, Κλειδάριθμος, ISBN: 960-209-863-5
[2]H. Knipe, J. Jones et al., Syrinx, http://radiopaedia.org/ articles/ syrinx-1, A. Abd Rabou, F.Gaillard et al., Hydromyelia, http://radiopaedia.org/ articles/ hydromyelia, Y. Weerakkody, J. Jones et al., Syringomyelia, http://radiopaedia.org/ articles/ syringomyelia
[3]J.S. Ross, K.R. Moore, B. Borg,  J. Crim, L. M. Shah, Diagnostic Imaging: Spine, Lippincott Williams & Wilkins; Second edition (November 5, 2010), ISBN-10: 9781931884877
[4]W. Dahnert, Radiology Review Manual 7th ed., 2011 Lippincott, ISBN-10: 1609139437

Κεφαλαλγία: Διαφοροδιαγνωστικοί Προβληματισμοί σε ασθενή με Υδροκεφαλία λόγω παρουσίας ...

Κ. Κούσκουρας¹, Δ. Καρανικόλας¹, Ν. Μιχαηλίδης¹, Ι. Τσιφουντούδης¹, Ν. Φόρογλου², 

Β. Κοντόπουλος², Α. Σ. Δημητριάδης^{1       1}ΑκτινολογικόΕργαστήριο Α.Π.Θ.     ² Νευροχειρουργική Κλινική Α.Π.Θ., Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη

Απεικονιστική Διερεύνηση της κατ’ Ωμου άρθρωσης με τη Μαγνητική Τομογραφία

Α.Σαραφόπουλος, Ι. Τσιφουντούδης, Δ. Καρανικόλας, Γ. Σπανός, Φ. Σαπουνάς, Α. Λευκόπουλος, 

Α. Σ. Δημητριάδης                                      Ακτινολογικό Εργαστήριο ΑΠΘ, ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη 

Διαγνωστική Διερεύνηση των Παραγαγγλιωμάτων (Glomus Tumor) του Τραχήλου

Οικονόμου Ι.,  Καρανικόλας Δ.Χ.,  Δεστάνης Ε.,  Μιχαηλίδης Ν.,  Σαραφόπουλος Α.,  Σπανός Γ.,  Δημητριάδης Σ.Α             Πανεπιστημιακό Ακτινολογικό Εργαστήριο, Πανεπιστημιακό Γ.N.Θ. ΑΧΕΠΑ

Κύστη Επίφυσης (Κωναρίου)

Pineal Cyst 

Case Courtesy: Dr. Δημήτριος Χ. Καρανικόλας, MD Radiologist

Κωνάριο (επίφυση): μόρφωμα σχήματος κωναρίου (κουκουνάρι) πεύκου, μήκους ~8mm που βρίσκεται εντός της δεξαμενής του τετραδύμου, και ειδικότερα εντός του κολπώματος της επίφυσης της 3ης κοιλίας (το κόλπωμα μεταξύ των δύο πετάλων*: μεταξύ πρόσθιων διδυμιών, προσκεφάλαιων των θαλάμων και σπληνίου του μεσολόβιου). ^{[2], [3]} 

*Ο μίσχος της επίφυσης έχει άνω (ηνία)  και κάτω (οπίσθιος σύνδεσμος) πέταλο.

Η επίφυση (pineal gland - κωνάριο) μαζί με την ηνία (habenula - τρίγωνο της ηνίας) και τον οπίσθιο σύνδεσμο (stria medularis) σχηματίζουν τον επιθάλαμο, ο οποίος μαζί με τους θαλάμους, τον υποθάλαμο τα γονατώδη σώματα (μεταθάλαμος), σχηματίζουν τον Διεγκέφαλο (διάμεσος εγκέφαλος): πέριξ της 3ης  κοιλίας (στο βάθος του εγκεφάλου) και αποτελεί την  οδό  που ενώνει τον μεσεγκέφαλο (στέλεχος του εγκεφάλου)  με τα εγκεφαλικά ημισφαίρια (σύνδεση του Μεταιχμιακού συστήματος με τον λοιπό εγκέφαλο). ^{[2], [3]} 

Η επίφυση παράγει την ορμόνη μελατονίνη, που είναι παράγωγο του αμινοξέος τρυπτοφάνη (αρχικά από την τρυπτοφάνη παράγεται σεροτονίνη και κατόπιν από τη σεροτονίνη παράγεται μελατονίνη). Το απαραίτητο ένζυμο για τη μετατροπή αυτή βρίσκεται μόνο στον επιφυσιακό ιστό ^[4]. Η μελατονίνη επηρεάζει το αίσθημα ύπνου / αγρυπνίας και τις φωτοπεριοδικές λειτουργίες (η έκκριση της αρχίζει όταν υπάρχει  σκοτάδι και είναι μεγάλη κατά την διάρκεια της νύχτας), ενώ ελέγχει τον κιρκαδικό ρυθμό (κιρκάδιος ρυθμός - circadian rhythm).   

Κύστεις της επίφυσης (Pineal cyst,  Glial cyst of pineal gland) :  μπορεί να παριστούν υπολειμματικούς χώρους  με επενδυματικό τοίχωμα, του επιφυσιακού κολπώματος από την 3η κοιλία  ή μπορεί να είναι μια εκφυλιστική διαδικασία. Οι καλοήθεις επιφυσιακές κύστεις  αφορίζονται σαφώς και  είναι ενδοπαρεγχυματικές ομοιογενείς μάζες. ^{[1], [2]} 

Στην συντριπτική τους πλειοψηφία είναι ασυμπτωματικές,  ανακαλύπτονται τυχαία κα συνήθως δεν απαιτουν θεραπεία. Σε μεγάλες κύστεις > 1cm: 1/ Κεφαλαλγία (50%)  (λόγω πίεσης του υδραγωγού) 2/ Σύνδρομο Parinaud (10%) (αμφοτερόπλευρη πάρεση της προς τα άνω βλεμματικής κίνησης -  tectal compression) 3/ Σπανιότατα: "Pineal apoplexy" με ενδοκυστική αιμορραγία, οξύ υδροκέφαλο και αιφνίδιο θάνατο. Σε αυτές τις άτυπες / συμπτωματικές περιπτωσεις μπορει να απαιτηθει στερεοτακτική αναρρόφηση ή βιοψία / εκτομή.  ^[1] 

Διαφορική Διάγνωση^[1]: 1/ Φυσιο-λογική επίφυση (μπορεί να είναι κυστική): 3 μορφολογίες στην CECT: Nodule (52%) Crescent (26%) Ring-like (22%) 2/ Επιφυσιοκύττωμα: Συνήθως φέρει συμπαγή στοιχεία: σπάνια εμφανίζεται ως κυστικός όγκος. Το κυστικό επιφυσιοκύττωμα είναι δύσκολα διαχωρίσιμο και απαιτεί βιοψία. 3/ Επιδερμοειδής κύστη: Σπάνια εντόπιση η τετραδυμική δεξαμενή. Μορφολογία «σαν κουνουπίδι» (Cauliflower). Μέτριος περιορισμός στην DWI 4/ Αραχνοειδής κύστη: Χωρίς πρόσληψη ή επασβεστώσεις. Η πυκνότητα της ακολουθεί αυτή του ΕΝΥ.

Απεικονιστικές Συστάσεις^[1] : Εξέταση εκλογής: MRI με / χωρίς σκιαγραφικό: χρησιμοποιήστε λεπτές τομές (≤ 3mm) για να εντοπίσετε την βλάβη σε αυτή την σύνθετη ανατομικά περιοχή. 

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]Anne G. Osborn, DIAGNOSTIC IMAGING: BRAIN, Amirsys Inc,  2004,  ISBN: 0-7216-2905-9

[2]Hans Lee, Μαγνητική και αξονική τομογραφία εγκεφάλου – κρανίου, Ιατρικές Εκδόσεις Π. Χ. Πασχαλίδης, 2006, ISBN: 978-960-399-386-5

[3]Λ. Βλάχος, Σύγχρονη Διαγνωστική Απεικόνιση, Ιατρικές εκδόσεις Χρήστος Βασιλειάδης, 1997

[4]Επίφυση - Ηλεκτρονική Πύλη του Ασκληπιακού Πάρκου, www. panacea.med.uoa.gr/ topic.aspx?id=198