Σησαμοειδές Οστάριο Αυχενικού Συνδέσμου (& Πόρος Σπονδυλικής Αρτηρίας)

Sesamoid Ossicle of the Nuchal Ligament (& Arcuate Foramen)

Ιστορικό – Κλινικά: Άνδρας 67 ετών με ιστορικό χρόνιας αυχεναλγίας & ημικρανίας με αύρα, χωρίς ιστορικό τραύματος. 
Ευρήματα: Αλλοιώσεις στα πλαίσια ΕΝΣΣ (εκφυλιστικής νόσου της σπονδυλικής στήλης) κατά μήκος της ΑΜΣΣ, ενώ πάνω από την οπίσθια & άνω πλευρά του άτλαντα παρατηρείται και σημειώνεται ένα οστικό τόξο (Πόρος της Σπονδυλικής Αρτηρίας - Arcuate Foramen - κίτρινος κύκλος - ΔΙΑΒΑΣΕ ΕΔΩ). Οπίσθια των ακανθωδών αποφύσεων του Α4 & του Α5 σπονδύλου παρατηρείται ομαλά περιγεγραμμένο οστάριο (Σησαμοειδές Οστάριο Αυχενικού Συνδέσμου – γαλάζιο τετράγωνο).

Σησαμοειδές Οστάριο Αυχενικού Συνδέσμου (Sesamoid Ossicle of the Nuchal Ligament, Fabella Νuchae): αποτελεί σχετικά συχνή συνήθως ασυμπτωματική ανατομική παραλλαγή.^[1]  Εμφανίζεται στο ~7,5% του πληθυσμού (επικράτηση στους άρρενες 3 : 1).^[2] Συνήθως είναι τυχαίο ακτινογραφικό εύρημα σε ενήλικες με χρόνια αυχεναλγία ή τραυματισμό της ΑΜΣΣ.^[2]

Αυχενικός Σύνδεσμος (Nuchal Ligament, Ligamentum Nuchae):  είναι μία ταινία που εκτείνεται ραχιαία από τις ακανθώδεις αποφύσεις των αυχενικών σπονδύλων τις οποίες συνδέει μεταξύ τους και με το κρανίο. Ο αυχενικός σύνδεσμος  (τριγωνικό ινώδες πέταλο) εκτείνεται από την έξω  ινιακή ακρολοφία πάνω στις ακανθώδεις αποφύσεις των αυχενικών σπονδύλων:  το πρόσθιο χείλος του αυχενικού συνδέσμου προσφύεται στο οπίσθιο φύμα του άτλαντα, ενώ το οπίσθιο χείλος (δύο πέταλα που συνάπτονται) απολήγει μεταξύ του ινιακού ογκώματος και της κορυφής της ακανθώδους απόφυσης του έβδομου αυχενικού σπονδύλου. Η οβελιαία θέση του παρέχει θέσεις πρόσφυσης για τους μυς και έπειτα αυτός συνεχίζει πέρα και κάτω από το λαιμό ως μεσακανθώδης και υπερακάνθιος σύνδεσμος. Στηρίζει την κεφαλή, αντιστέκεται στην κάμψη και διευκολύνει την επάνοδο της κεφαλής στην ανατομική  θέση. Οι πλάγιες επιφάνειες και το οπίσθιο χείλος του συνδέσμου αποτελούν πεδία  πρόσφυσης παρακείμενων μυών.

Παθογένεση^[2]:  η ακριβής παθογένεση τέτοιων οσταρίων είναι άγνωστη, αλλά πιστεύεται ότι είναι κλασικά σησαμoειδή οστάρια που σχηματίζονται μέσα στους συνδέσμους ή στις δομές των τενόντων. Θεωρείται ότι εμφανίζονται μετά από μεγάλο χρονικό διάστημα επαναλαμβανόμενων τραυματισμών και εντοπισμένων μεταπλαστικών αλλαγών στο επίπεδο των Α4/Α5, Α5/Α6, & Α6/Α7 σπονδύλων*.

Κλινικά: τα αληθή σησαμoειδή οστάρια του αυχενικού συνδέσμου συνήθως δεν προκαλούν πόνο (ασυμπτωματικά), και η πλειοψηφία αυτών είναι ωοειδή ή στρόγγυλα. Σπάνια τα σησαμoειδή οστάρια του αυχενικού συνδέσμου είναι συμπωματικά και ο μηχανισμός παθογένησης θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από τον θεράπων ιατρό.^[2]

Απεικονιστικά^[1]: Απλή Ακτινογραφία: ομαλά περιγεγραμμένη, φλοιώδης, στρογγυλή, υποστρόγγυλη, ωοειδής ή ελλειψοειδής ακτινοσκιερότητα (opacitiy) στην πλάγια προβολή της ΑΜΣΣ, οπίσθια των ακανθωδών αποφύσεων των Α5 - Α6 & Α6 - Α7 σπονδύλων (συνήθως). Αξονικός Τομογράφος: φλοιώδες οστό με κεντρικό μυελό στον αυχενικό σύνδεσμο.

Διαφορική Διάγνωση^[2]: ●Οστεοποίηση αυχενικού συνδέσμου* (ossification of ligamentum nuchae)^[3], ●Περιγεγραμμένη οστεοποιός μυοσίτιδα (myositis ossificans circumscripta), ●Αυχενικό ινοχόνδρινο ψευδοόγκο (nuchal fibrocartilaginous pseudotumor), ●Περιγεγραμμένη ασβέστωση (calcinosis circumscripta), ●Κάταγμα Clay – Shoveler, ●Αστοχία ένωσης της κορυφής της ακανθώδους απόφυσης σπονδύλου^[3],●Όγκοι και παθήσεις  με συνοδό αποτιτάνωση / επασβέστωση.

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]Y. Weerakkody, H. Knipe et al, Sesamoid ossicles of the nuchal ligament, https://radiopaedia.org/ articles/ sesamoid-ossicles-of-the-nuchal-ligament.
[2]Paraskevas GK, Raikos A, Martoglou S et-al. Sesamoid ossicles within the nuchal ligament: a report of two cases and review of the literature. J Radiol Case Rep. 2011;5 (8): 22-9.
[3]Theodore E. Keats ,‎ Mark W. Anderson, Atlas of Normal Roentgen Variants That May Simulate Disease, Mosby - Elsevier, 8th Edition, 2005.

Πόρος της Σπονδυλικής Αρτηρίας

Arcuate Foramen (Ponticulus Posticus)

Πόρος της Σπονδυλικής Αρτηρίας (Arcuate Foramen, Πόρος του Kimmerle, Foramen Arcuale Atlantis, Ponticulus Posticus^{[1], [2], [4]}): συχνή ανατομική παραλλαγή του άτλαντα (range 1 - 15%, συχνότερη στις γυναίκες^[1]) που προκύπτει από την οστεοποίηση του οπίσθιου ατλαντοϊνιακού υμένα με αποτέλεσμα τον σχηματισμό οστέινης γέφυρας πάνω από την αύλακα της σπονδυλικής αρτηρίας.^[1],[2] Η κλινική σημασία της παραλλαγής αυτής δεν έχει πλήρως διερευνηθεί. Έχει ωστόσο συσχετιστεί με ποικίλους τύπους κεφαλαλγίας, σύνδρομα σπονδυλοβασικής ανεπάρκειας ακόμη και περιπτώσεις οξείας κώφωσης αν και τα επιδημιολογικά δεδομένα αυτών των συσχετίσεων δεν είναι επαρκή.^[2]

Αυτή η οστέινη γέφυρα έχει αναφερθεί στο παρελθόν ως Sagittale Foramen & Atlantal Posterior Foramen (Loth - Niemirycz, 1916),  Arcuate Foramen: μια παραλλαγή της Ανωμαλίας Kimmerle (Kimmerle, 1930),  Upper Retroarticular Foramen (Brocher, 1955), Canalis Vertebralis (Wolff - Heidegger, 1961), Retroarticular Vertebral Artery Ring (Lamberty & Zivanovic, 1973), Arcuate Foramen (Stubbs,1992), Retroarticular Canal (Mitchell, 1998), Retrocondilar Vertebral Artery Ring (Mitchell, 1998b). Ωστόσο, η περισσότερο αποδεκτή ονομασία είναι η Ponticulus Posticus (PP) (στα Λατινικά: Μικρή Οπίσθια Γέφυρα) (Cho, 2009; Young et al., 2005).^[4]

Απεικονιστικά: ολοκληρωμένο ή ημιτελές οστικό τόξο  πάνω από την οπίσθια & άνω πλευρά του άτλαντα στις πλάγιες προβολές της ΑΜΣΣ.^[1] Μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρο. Απεικονιστικά, η PP μπορεί να ταξινομηθεί σε τρεις τύπους: ▪Full type: πλήρης οστικός δακτύλιος. ▪Incomplete type: μερικά τμήματα του δακτυλίου απουσιάζουν. ▪Calcified type: γραμμοειδής ή άμορφη επασβέστωση.^{[4], [5]}

Η διέλευση της Σπονδυλικής Αρτηρίας (ΣΑ) διαμέσου του Πόρου της Σπονδυλικής Αρτηρίας (ΠΣΑ), ενδέχεται να προκαλεί παροδικές διαταραχές της αρτηριακής αιματικής ροής καθώς επίσης πιεστικά φαινόμενα επί του περι - αρτηριακού συμπαθητικού πλέγματος κυρίως κατά τις καμπτικές και εκτατικές κινήσεις της ΑΜΣΣ. Το αποτέλεσμα αυτής της διαταραχής είναι η εμφάνιση παροδικών φαινομένων σπονδυλοβασικής ανεπάρκειας ή και συμπτωμάτων που ομοιάζουν με αυτά του Συνδρόμου Barre - Lieou (γνωστό και ως σύνδρομο Neri - Barre: τραυματικές / οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις στην περιοχή του Α3 και Α4 σπονδύλου με αποτέλεσμα διαταραχές της αιματικής κυκλοφορίας που προκαλούν συμπτώματα από προσβολή κρανιακών πυρήνων, κυρίως της 5ης και 8ης εγκεφαλικής συζυγίας: αυχεναλγία, ινιακή κεφαλαλγία, εμβοές, διαταραχές όρασης, νυσταγμό, καταθλιπτικές - αγχώδεις εκδηλώσεις, διαταραχές μνήμης και συγκέντρωσης).^[2]

Η σχέση μεταξύ του ΣΠΑ και διαφόρων συνδρόμων κεφαλαλγίας και αυχεναλγίας έχει ευρέως μελετηθεί στο παρελθόν. Έχει αναφερθει σημαντική συσχέτιση μεταξύ του πόρου της σπονδυλικής αρτηρίας και της ημικρανίας με αύρα (παροδική τάση επί της σκληράς μήνιγγας που οφείλεται στην παρουσία του οστεοποιημένου οπίσθιου ατλαντοϊνιακού υμένα με αποτέλεσα την έκλυση κεφαλαλγίας με χαρακτήρες ημικρανίας).^[3] Άλλες μορφές κεφαλαλγίας που έχουν συσχετιστεί με την παρουσία του πόρου της σπονδυλικής αρτηρίας είναι η κεφαλαλγία τάσεως, η ημικρανία χωρίς αύρα και οι νευραλγίες. Εξάλλου η παρουσία του ΣΠΑ έχει συσχετιστεί με ποικίλα άλλα φαινόμενα όπως επεισοδιακή εμφάνιση ιλίγγου, επεισόδια απώλειας συνείδησης, εμβοές, δυσαυτονομικά φαινόμενα και επεισόδια πτώσης. Επίσης, έχει αναζητηθεί πιθανή σχέση μεταξύ της συγκεκριμένης ανατομικής παραλλαγής και της εκδήλωσης οξείας κώφωσης. Η σχέση αυτή μπορεί να αποδοθεί σε λειτουργική διαταραχή στην περιοχή της ινιοαυχενικής συμβολής με τη μορφή της υπερκινητικής ή υποκινητικής ατλαντοϊνιακής άρθρωσης.^[2] 

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]A. Goel, S. Sorrentino et al., Arcuate foramen, http://radiopaedia.org/ articles/ arcuate-foramen
[2]Kουτσουράκη E., Αβδελίδη Ε., Καψάλη Σ.Ε., Μπαλογιάννης Σ., «Πόρος του Kimmerle ή πόρος της σπονδυλικής αρτηρίας: Πιθανή σχέση με χρόνια κεφαλαλγία τάσεως και νευροαισθητηριακού τύπου βαρηκοΐα», Εγκέφαλος, 2010, 47(3):150-152.
[3]Wight S, Osborne N, Breen AC. Incidence of ponticulus posterior of the atlas in migraine and cervicogenic headache. J Manipulative Physiol Ther. 1999 Jan; 22(1):15-20.
[4]J. Schilling; A. Schilling, I.S. Galdames, Ponticulus posticus on the posterior arch of atlas, prevalence analysis in asymptomatic patients., Int. J. Morphol., 28(1): 317-322, 2010.
[5]Miki, T.; Oka, M.; Urushidani, H.; Hirofuji, E.; Tanaka, S., Iwamoto, S. Ponticulus Posticus: Its Clinical Significance. Acta Medica Kinki Univ., 4(2):427-30, 1979.

Υδρομυελία (Σύριγξ)

Hydromyelia (Syrinx)

Case Courtesy: Dr. Δημήτριος Χ. Καρανικόλας, MD Radiologist

Υδρομυελία: διάταση (κυστική / κοιλοτική) του κεντρικού σωλήνα του νωτιαίου μυελού (επιστρωμένη από επενδυματικά κύτταρα): απλή διάταση του κεντρικού σωλήνα (κανάλι).^{[1], [3]} Υδρομυελία = Πρωτοπαθής / Συγγενής Συριγγοϋδρομυελία, μπορεί να σχετίζεται με: ▪Δυσπλασία Chiari I (20 - 70%), ▪Σπονδυλική Δυσραφία, ▪Μυελοκήλη, ▪Σύνδρομο Dandy - Walker, ▪Διαστηματομυελία, ▪Σκολίωση (48 - 87%), ▪Σύνδρομο Klippel - Feil, ▪Καθηλωμένος νωτιαίος μυελός (tethered cord ~25%), ▪Βλάβες κατάτμησης νωτιαίου.^[4]

Συριγγομυελία: διάταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) στο νωτιαίο μυελό (δεν είναι επιστρωμένη από επενδυματικά κύτταρα): κυστική / κοιλοτική συλλογή γύρω από το κεντρικό κανάλι του νωτιαίου μυελού.^[1] Συριγγομυελία = Επίκτητη / Δευτεροπαθής Συριγγοϋδρομυελία: 1/ Μετατραυματική Συριγγομυελία: ▪3,2% μετά από τραυματισμό του νωτιαίου μυελού, ▪68% στην θωρακική μοίρα, ▪0,60 έως 40cm μήκος (μ.ο. 6cm), ▪Μπορεί να φέρει διαφραγμάτια (παράλληλες περιοχές κοιλοποίησης σε εγκάρσια T1WI), ▪Απώλεια της ομαλότητας του νωτιαίου μυελού (επιφάνεια ΕΝΥ: ασαφοποίηση αραχνοειδούς χώρου από συμφύσεις), ▪44% σε συνδυασμό με εξωμυελικές αραχνοειδείς κύστεις, 2/ Μεταφλεγμονώδης  Συριγγομυελία: ▪Υπαραχνοειδής Αιμορραγία, ▪Αραχνοειδείς Συμφύσεις, ▪Χειρουργείο SIP, ▪Λοιμώξεις (tuberculosis, syphilis), 3/ Συριγγομυελία σχετιζόμενη με όγκο: ‘▪Ογκοι Νωτιαίου Μυελού, ▪Κήλη Μεσοσπονδυλίου δίσκου (Διαταραχή του κυκλοφορικού + Ατροφία Θωρακικού Νωτιαίου Μυελού) 4/ Αγγειακή Ανεπάρκεια.^[4]

Δύσκολος ο διαχωρισμός μεταξύ Υδρομυελίας και Συριγγομυελίας, ως εκ τούτου ο συλλογικός όρος Συριγγοϋδρομυελία (ο συνδυασμός και των δύο) / Hydrosyringomyelia  / Syrinx, χρησιμοποιείται περιγράφοντας  μια υδρική συλλογή μέσα στον  νωτιαίο μυελού[2], [3]: Syringomyelia = Syrinx: ο γενικός όρος που χρησιμοποιείται την περιγραφή της Υδρομυελίας, της Συριγγομυελίας και την Συριγγοβολβίας (Syringobulbia: αφορά το εγκεφαλικό στέλεχος), αντανακλώντας την δυσκολία κατάταξης.^{[2], [3], [4]} Κλινικά δεν υπάρχει καμία διαφορά μεταξύ των δύο (Υδρομυελία και Συριγγομυελία) και η σοβαρότητα των συμπτωμάτων εξαρτάται από την θέση εντόπισης. Στο έξης θα αναφερόμαστε και στις δυο καταστάσεις κάτω από  τον γενικό όρο Syrinx (Σύριγξ = Σύριγγα / Συρίγγιο / Αυλός / Hydrosyringomyelia / Syringohydromyelia^[2]) / Συρριγγομυελία. Αφορά μεγάλους έφηβους και νεαρούς ενήλικες, σπάνια παιδιά.^[3]

Κλινική Εικόνα^[4]: ▪Πόνος ("Cloak-like" pain), ▪Διχασμένη / αιωρούμενη διαταραχή της αισθητικότητας (διαταραχή αισθητικότητας άλγους & θερμού-ψυχρού) (νωτιαιοθαλαμικό δεμάτιο), ▪Ατροφία / αδυναμία μικρών μυών της άκρας χειρός, ▪Τrophic changes [Δερματικές βλάβες, Άρθρωση Charcot – 25% (ώμος, αγκώνας, καρπός), ▪Σπαστικότητα & αύξηση των αντανακλαστικών (ανώτερος κινητικός. νευρώνας), ▪Διαταραχή πελματιαίων ανακλαστικών (πυραμιδική οδός). Τυχαία ευρισκόμενες σύριγγες, χωρίς σαφές αιτιολογικό υπόβαθρο / νευρολογική σημειολογία / εφόσον το μέγεθός τους παραμένει σταθερό: μπορούν να τεθούν σε παρακολούθηση με μαγνητική τομογραφία κάθε 2-3 χρόνια.

Απεικονιστικά^{[3], [4]}: Αξονική Τομογραφία (CT): διογκωμένος νωτιαίος μυελός με ενδομυελική ζώνη (κοιλότητα / cavitation) πληρούμενη με υγρό (πυκνότητα ΕΝΥ), η οποία είναι κεντρική ή ήπια έκκεντρη και δεν προσλαμβάνει. Μαγνητική Τομογραφία (MRI): T1WI: χαμηλής  έντασης σχισμή (cleft) στον νωτιαίο μυελό: στις οβελιαίες εικόνες (sagital) παρουσιάζει επιμήκη προσανατολισμό, στις εγκάρσιες  εικόνες (axial) επιβεβαιώνεται η θέση του συριγγίου, αποσαφηνίζεται η σχέση του με γειτονικές δομές. Τ2WI:  υψηλής έντασης ενδομυελική κοιλότητα, +/- παρακείμενη γλοίωση, μυελομαλακία, +/- αραχνοειδείς συμφύσεις, ασυμμετρία νωτιαίου και οίδημα. Τ1+C: μη προσλαμβάνουσα κοιλότητα. Σε πρόσληψη: θα πρέπει να σκεφτούμε φλεγμονώδη ή νεοπλασματική βλάβη. Απεικονιστικές Συστάσεις: μέθοδος εκλογής = ΜRI (Sagital & axial T1WI, T2Wl, T1 C+, Cine PC CSF flow MRI). 

Μικροσκοπικά Στοιχεία^[3]:  Επικοινωνούσα Συριγγομυελία: διάταση του κεντρικού σωλήνα του νωτιαίου μυελού που βρίσκεται σε επικοινωνία με την 4η κοιλία. Μη Επικοινωνούσα Συριγγομυελία: διάταση του κεντρικού σωλήνα που δεν επικοινωνεί με την 4η κοιλία: προκαλείται από διαταραχές της κυκλοφορίας του ΕΝΥ στο επίπεδο, ή κάτωθεν αυτού,  του ινιακού τρήματος. Εξωκαναλική / Παρεγχυματική Συριγγομυελία (Extracanalicular / Parenchymal Syrinx): δεν συνέχεται με το κεντρικό κανάλι.

Διαφορική Διάγνωση^[3]: 1/ Ventriculus Τerminalis (5η κοιλία): ασυμπτωματική (φυσιολογική) διάταση του τελικού μυελού (μόνον του κεντρικού καναλιού), 2/ Κυστικός Όγκος Νωτιαίου Μυελού: κυστική διάταση του ν. μυελού, ανώμαλο περιβάλλον σήμα Τ2 και οζώδης πρόσληψη. 3/ Μαλάκυνση Παρεγχύματος Νωτιαίου Μυελού (Myelomalacia): απώλεια όγκου του ν. μυελού, γλοίωση, χωρίς κοιλοποίηση σήματος ΕΝΥ στην Τ1WI.

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]F.A. Burgener, S.P. Meyers, R.K. Tan, W. Zaunbauer, Διαφορική διάγνωση στη μαγνητική τομογραφία, 2005, Κλειδάριθμος, ISBN: 960-209-863-5
[2]H. Knipe, J. Jones et al., Syrinx, http://radiopaedia.org/ articles/ syrinx-1, A. Abd Rabou, F.Gaillard et al., Hydromyelia, http://radiopaedia.org/ articles/ hydromyelia, Y. Weerakkody, J. Jones et al., Syringomyelia, http://radiopaedia.org/ articles/ syringomyelia
[3]J.S. Ross, K.R. Moore, B. Borg,  J. Crim, L. M. Shah, Diagnostic Imaging: Spine, Lippincott Williams & Wilkins; Second edition (November 5, 2010), ISBN-10: 9781931884877
[4]W. Dahnert, Radiology Review Manual 7th ed., 2011 Lippincott, ISBN-10: 1609139437

Φαινόμενο Κενού Μεσοσπονδυλίου Δίσκου

Intervertebral Disc Vacuum Phenomena

Φαινόμενο Κενού Μεσοσπονδυλίου Δίσκου (Intervertebral Disc Vacuum Phenomena): αναφέρεται στην συλλογή αερίου (κυρίως νιτρώδη που απελευθερώνονται από τους περιβάλλοντες ιστούς) στις σχισμές / ρωγμές των μεσοσπονδυλίων δίσκων ή των παρακείμενων σπονδύλων, συνήθως στα πλαίσια εκφυλιστικής νόσου της ΣΣ (μεσοσπονδύλια χόνδρωση & οστεοχόνδρωση). ^{[1], [2], [4]} Αρχικά το αέριο είναι λίγο αλλά αργότερα επεκτείνεται εκτεινόμενο από τον πυρήνα μέχρι τον ινώδη δακτύλιο. Σε μεγάλη απώλεια ύψους, μπορεί να έχουμε κατάληψη ολόκληρου του χώρου από το αέριο.^[2]

Αποτελεί σύνηθες εύρημα που μπορεί να παρατηρηθεί στο 1-3% των ακτινογραφιών ΣΣ  (μπορεί να φθάσει και το  20% σε ηλικιωμένα άτομα / το 50% σε εξετάσεις CT σε άτομα > 40 ετών). ^{[3], [4]}

Η  παρουσία αερίου στον μεσοσπονδύλιο δίσκο δεν σημαίνει κατηγορηματικά εκφυλιστική νόσο της ΣΣ, διότι και  άλλες διαδικασίες μπορούν να οδηγήσουν σε αυτή την κατάσταση.^{[1], [4]}

^{Karapasias Nikos, MD Radiologist}

[1]A. Goel, Y. Weerakkody et al.,  Intervertebral disc vacuum phenomena, http://radiopaedia.org/ articles/ intervertebral-disc-vacuum-phenomena

[2]Δ. Κωνσταντίνου, Α. Μπιντούδη, Κ. Νάτσης, Χ. Τσαντιρίδης, Ι. Τσιτουρίδης, Απεικονιστική διερεύνηση της εκφυλιστικής νόσου της σπονδυλικής στήλης, 2015, Ακτινολογικό Εργαστήριο Νοσοκομείο ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ,  Εκδοτικός οίκος: Η ΔΩΔΩΝΗ, Θεσσαλονίκη
[3]D'Anastasi M, Birkenmaier C, Schmidt GP et-al. Correlation between vacuum phenomenon on CT and fluid on MRI in degenerative disks. AJR Am J Roentgenol. 2011;197 (5): 1182-9.
[4]W. Dahnert, Radiology Review Manual 7th ed., 2011 Lippincott, ISBN-10: 1609139437
[5]M. Prokop, Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, 2003,  Τhieme, 392-393, ISBN-10: 9780865778702