Δεξιό Αορτικό Τόξο

Right - sided Αortic Αrch

ΔΕΣ > ΕΔΩ > ΜΙΑ ΑΛΛΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ

Δεξιό Αορτικό Τόξο (Right - sided Αortic Αrch): αποτελεί τύπο παραλλαγής του αορτικού τόξου (aortic arch variant) και χαρακτηρίζεται από την επί δεξιά της τραχείας πορεία του.^[3] Το Δεξιό Αορτικό Τόξο (ΔΑΤ) με αριστερή κατιούσα θωρακική αορτή είναι η συχνότερη ανωμαλία του αορτικού τόξου και όταν δεν συνοδεύεται από άλλες ανωμαλίες είναι άνευ κλινικής σημασίας^.[1]  Η ύπαρξη δεξιού αορτικού τόξου συμβαίνει σε συχνότητα ~0.1% (range 0.05 - 0.2%) στον πληθυσμό.^{[3], [1]}

Οι κλάδοι του αορτικού τόξου μπορεί είτε να εκφύονται έκτοπα με κατοπτρικό τρόπο με την ύπαρξη αριστερής ανωνύμου αρτηρίας ή με την ακόλουθη σειρά: αριστερή κοινή καρωτίδα, δεξιά κοινή καρωτίδα, δεξιά υποκλείδιος και αριστερή υποκλείδιος. Η ύπαρξη έκτοπης δεξιάς υποκλειδίου αρτηρίας (Arteria Lusoria) που εκφύεται ως ο τελευταίος κλάδος του αορτικού τόξου και πορεύεται πίσω από τον οισοφάγο περίπου στο 80% των περιπτώσεων, μπορεί να προκαλέσει δυσφαγία.^[6]

Όταν το ΔΑΤ συνοδεύεται από δεξιά κατιούσα αορτή, μπορεί να συνυπάρχει με ανώμαλη έκφυση της αριστερής υποκλειδίου αρτηρίας η οποία φέρεται όπισθεν του οισοφάγου. Ακόμα ο συνδυασμός ΔΑΤ και δεξιάς κατιούσας αορτής παρατηρείται στην τετραλογία του Fallot (25%).^[1]

Ταξινόμηση: μπορούν να σημειωθούν τουλάχιστον τρείς (3) βασικοί τύποι (να σημειωθεί ότι ο αριθμός των τύπων ποικίλλει από τη δημοσίευση στη δημοσίευση)^[3]:

·ΤΥΠΟΣ Ι: Δεξιό αορτικό τόξο με κατοπτρική έκφυση των κλάδων της («είδωλο ως από κατόπτρου» έκφυση των αγγείων) (right-sided aortic arch with mirror image branching) (59%)^[7]: μετά από τη διακοπή του ραχιαίου τμήματος της αριστερού τόξου μεταξύ της αριστερής υποκλείδιας αρτηρίας και της κατιούσας αορτής με συγχώνευση του δεξιού αρτηριακού πόρου στο υποθετικό διπλό αορτικό τόξο. Συχνά συνδυάζεται με κάποιες κυανωτικές συγγενείς καρδιοπάθειες όπως^{[1], [3], [8]}: ▪Τετραλογία του Fallot, ▪Κοινός αρτηριακός κορμός, ▪Ατρησία της τριγλώχινας, ▪Μετάθεση μεγάλων αγγείων.

·ΤΥΠΟΣ ΙΙ: Δεξιό αορτικό τόξο με έκτοπη αριστερή υποκλείδιο αρτηρία (right-sided aortic arch with aberrant left subclavian artery) (39,5%)^[7]: για αρκετούς συγγραφείς και την πλειονότητα της βιβλιογραφίας αποτελεί το συχνότερο τύπο ΔΑΤ^{[3], [4], [5]} και μπορεί να προκαλεί συμπτώματα λόγω πιεστικών φαινομένων στην τραχεία και στον οισοφάγο. Μια τέτοια αριστερή υποκλείδιος αρτηρία πορεύεται πίσω από την τραχεία και τον οισοφάγο προκαλώντας δυσφαγία lusoria (ωστόσο σπάνια προκαλεί συμπτώματα^{[3], [9]}) κατά παρόμοιο τρόπο όπως και η έκτοπη δεξιά υποκλείδιος αρτηρία. Συνδυάζεται με την ύπαρξη αορτικού εκκολπώματος του Kommerell (Kommerell's diverticulum - κατά την οργανογένεση παραμείνει το τελικό τμήμα του αριστερού αορτικού τόξου) στην έκφυση της.^{[3], [6]} Σπάνια συνδυάζεται με καρδιοπάθειες.

·ΤΥΠΟΣ ΙΙΙ: Δεξιό αορτικό τόξο με απομόνωση της αριστεράς υποκλείδιας αρτηρίας (right sided aortic arch with isolation of the left subclavian artery) (0,8%)^[7]: ο σπανιότερος τύπος. Προκύπτει από τη διακοπή του αριστερού τόξου σε δύο επίπεδα: ένα επίπεδο μεταξύ της αριστερής κοινής καρωτίδας και της αριστερής υποκλείδιου αρτηρίας και ένα επίπεδο περιφερικότερα της έκφυσης του αριστερού αρτηριακού πόρου. Συνδυάζεται με συγγενής σύνδρομο υποκλοπής της υποκλειδίου και ανεπάρκεια του σπονδυλοβασικού άξονα. Σπάνια και με συγγενείς καρδιοπάθειες.^{[5], [7], [10]}

Απεικονιστικά: Ακτινογραφία Θώρακος (Rx)^[1]: παρατηρείται μία ομαλή σκίαση η οποία προκαλεί ένα εντύπωμα στο δεξιό πλάγιο της τραχείας, ενώ δεν παρατηρείται η σκίαση του αορτικού τόξου στην αναμενόμενη θέση. Αξονική Τομογραφία (CT): η διάγνωση επιβεβαιώνεται με CTA. Η αξονική τομογραφία αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για την ανάδειξη των ανατομικών παραλλαγών του αορτικού τόξου και των πιεστικών φαινομένων στην τραχεία και τον οισοφάγο.^[4] Μαγνητική Τομογραφία (MRI): η διάγνωση επιβεβαιώνεται & με ΜRA. Στην περίπτωση της δεξιάς κατιούσας αορτής η τρισδιάστατη MRA είναι σε θέση να αναδείξει με ακρίβεια της παρασπονδυλική θέση - πορεία της αορτής και να καθορίσει την ανατομία των υπερ – αορτικών αγγειακών κλάδων. Συμπιεστικά φαινόμενα από την κατιούσα θωρακική αορτή σε γειτνιάζοντα όργανα (τραχεία & οισοφάγος) μπορούν επίσης να αξιολογηθούν μορφολογικά.^[2] Αγγειογραφία: για λεπτομερέστερη απεικόνιση συνιστάται η ψηφιακή αγγειογραφία (DSA).^[1] 

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]Λ. Βλάχος, Σύγχρονη Διαγνωστική Απεικόνιση, 1997, Ιατρικές εκδόσεις Χρ. Βασιλειάδης

[2] E.J. Rummeny, P. Reimer, W. Heindel, Μαγνητική Τομογραφία Ανθρώπινου Σώματος, 2011, Ιατρικές Εκδόσεις Χ. Βασιλειάδης, ISBN: 9783131358417
[3]Y. Weerakkody et al., Right sided aortic arch, https://radiopaedia.org/ articles/ right-sided-aortic-arch.
[4]Μ. Μιχαηλίδης, Ι. Δαυίδης, Μ. Αρβανίτη, Ι. Τσιτουρίδης, Δεξιό αορτικό τόξο με έκτοπη αριστερή υποκλείδιο αρτηρία. Απεικόνιση με την αξονική τομογραφία, Ακτινολογικό Εργαστήριο, Γ. Ν. Παπαγεωργίου, Θεσσαλονίκη.
[5]Türkvatan A, Büyükbayraktar FG, Olçer T et-al. Congenital anomalies of the aortic arch: evaluation with the use of multidetector computed tomography. Korean J Radiol. 01;10 (2): 176-84, kjr.2009
[6]M. Prokop, Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, 2003, Τhieme, 392-393, ISBN-10: 9780865778702
[7]Chai OH, Han EH, Kim HT et-al. Right-sided aortic arch with the retroesophageal left subclavian artery as the fourth branch. Anat Cell Biol. 2013;46 (2): 167-70 /acb.2013
[8]Glew D, Hartnell GG. The right aortic arch revisited. Clin Radiol. 1991
[9]Grillo HC, Wright CD. Tracheal compression with "hairpin" right aortic arch: management by aortic division and aortopexy by right thoracotomy guided by intraoperative bronchoscopy. Ann. Thorac. Surg. 2007;83 (3): 1152-7. doi:10.1016/j.athoracsur.2006
[10]Kawano T, Soeda M, Hata H et-al. Multidetector computed tomography images of right aortic arch and a left subclavian artery arising from a Kommerell diverticulum. J. Am. Coll. Cardiol. 2010;55 (7): 697. doi:10.1016/j.jacc.2009
[11]Herbert Lippert, R. Pabst, Arterial Variations in Man: Classification and Frequency, J.F. Bergmann-Verlag, 2011

Effects of Uterine Artery Embolization in Ovarian Function

V.D. Souftas¹, P. Tsikouras², N. Karapasias¹, V. Lyberis², P. Prassopoulos¹ 

1 - Department of Radiology and Medical Imaging, 2 - Department of Obstetrics and Gynecology
Democritus University of Thrace, Medical School, University Hospital of Alexandroupolis, Greece

ΔΙΑΒΑΣΕ ΕΔΩ > ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΙΝΟΜΥΟΜΑΤΩΝ ΜΗΤΡΑΣ

Αποφρακτική Αορτολαγόνιος Νόσος (Σύνδρομο Leriche)

Aorto-Iliac Occlusive Disease (Leriche Syndrome)

Case Courtesy: Δρόσος Σταμάτης, MD Radiologist 
Κλινικά - Ιστορικό: -Άνδρας 49 ετών καπνιστής με διαλείπουσα χωλότητα από διετίας. Το τελευταίο 2μηνο επιδείνωση των συμπτωμάτων (50 μέτρα). 
Εξέταση - Ευρήματα:  -Παραπομπή στον αγγειογράφο μετά από εξέταση Triplex κάτω άκρων (χωρίς αξιόλογες στενώσεις από το ύψος των ΚΜΑ και κάτω – διφασικά φάσματα στο ύψος των σφυρών - σημειώνονται μεγάλου βαθμού αλλοιώσεις στο επίπεδο του αορτολαγόνιου διχασμού -!-). Αριστερά δεν ψηλαφάται η ΚΜΑ. Δεξιά ψηλαφάται, αλλά ασθενώς. Καθετηριασμός της δεξιάς βραχιόνιας αρτηρίας και προώθηση του καθετήρα έως ελαφρά άνωθεν των νεφρικών αρτηριών. Μη σκιαγράφηση του υπονεφρικού τμηματος της κοιλιακής αορτής και των λαγονίων, με ανάπτυξη παράπλευρου δικτύου (ΔΕΣ ΕΔΩ μια φυσιολογική DSA κοιλιακής αορτής). 
Διάγνωση: -Αορτολαγόνιος απόφραξη (Τύπος Ι: απόφραξη του διχασμού της αορτής - Σύνδρομο Leriche).

*Θέλεις να Συμμετέχεις Ενεργά ? ? > Γράψε ένα Άρθρο για την ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΑΟΡΤΟΛΑΓΟΝΙΟ ΝΟΣΟ και Στείλτο σε  Εμάς.

Πνευμονική Αρτηριοφλεβώδης Δυσπλασία

Pulmonary ArterioVenous Malformation

Case Courtesy: Δρόσος Σταμάτης, MD Radiologist 
Ιστορικό: Άντρας 45 ετών, με εμπύρετο από 3 ημέρου, βήχα μη παραγωγικό & ελεύθερο ιστορικό. Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώνεται εμπύρετο της τάξης των 38,5 ^oC.  Α.Ψ: κ.φ. Εργαστηριακά ευρήματα: ουδέν.
Ευρήματα: Απλή ακτινογραφία θώρακος: λοβωτή ακτινοσκιερότητα στην ΔΕ πνευμονική βάση,  η οποία δεν προκαλεί αξιόλογη ασαφοποίηση του ημιδιαφράγματος και δείχνει να συνέχεται με ταινιοειδή σχηματισμό παρόμοιας ακτινοσκιερότητας με την σύστοιχη πύλη. Αξονική Τομογραφία: λοβωτή βλάβη ~3,50 cm στην δεξιά πνευμονική βάση (πλάγιο βασικό τμήμα ΔΚΛ) που παρουσιάζει ένα προσαγωγό τροφοφόρο αρτηριακό αγγείο (από την πνευμονική αρτηρία) και ένα απαγωγό φλεβικό αγγείο (δυο οι απαγωγές φλέβες από την βλάβη που ενώνονται σε μία), τα οποία σκιαγραφούνται ταυτόχρονα μετα την έγχυση σκιαγραφικού. Σημειώνεται η υποψία στικτής επασβέστωσης (πιθανότατα Φλεβόλιθος). 
Διάγνωση: Πνευμονική Αρτηριοφλεβική Δυσπλασία (απλός τύπος).

Πνευμονική Αρτηριοφλεβώδης Δυσπλασία (Pulmonary Arteriovenous Malformation - pAVM): ανώμαλη παράκαμψη του αίματος μεταξύ των πνευμονικών αρτηριών και φλεβών (90%) ή μεταξύ των βρογχικών και πνευμονικών αρτηριών ή μεταξύ των βρογχικών αρτηριών και πνευμονικών φλεβών (λιγότερο συχνά). Συχνότερα ●Συγγενείς (το 40 - 60% πάσχουν από νόσο Osler - Weber- Rendu / Κληρονομική Αιμορραγική Τηλεαγγειεκτασία - HHT: δερματικές και βλεννογόνιες τηλεαγγειεκτασίες, καθως και ΑVΜ σε άλλα όργανα), παρά ●Επίκτητες (▪Ηπατική Νόσος: Ηπατοπνευμονικό Σύνδρομο: η τριάδα της χρόνιας ηπατικής νόσου – κίρρωσης, της υποξυγοναιμίας και των ενδοπνευμονικών αγγειακών διατάσεων, ▪Συστηματικές Νόσοι, ▪Φλεβικές Ανωμαλίες, ▪Μετά την υποχώρηση σύνθετων κυανωτικών καρδιοπαθειών, ▪Τραύμα, ▪Μετεγχειρητικά, ▪Ακτινομύκωση, ▪ΤΒ - ανεύρυσμα Rasmussen). Λόγω του ότι δεν υπάρχει τριχοειδές δίκτυο μεταξύ των αρτηριακών και των φλεβικών αγγείων το αίμα παρακάμπτεται στον αριστερό κόλπο χωρίς να οξυγονώνεται .^{[1], [3] ,[4]}

Κλινικά Στοιχεια / Παθολογία^{[3], [4]}: ασυμπτωματικά (56%) ως την ηλικία των 40 – 60 ετών, εάν είναι μονήρη < 2 cm, ενώ το 10% των περιπτώσεων αποκαλύπτονται στην βρεφική / παιδική ηλικία. ●Ορθόπνοια - υποξυγοναιμία (με μερική πίεση του Ο2 στο αρτηριακό αίμα, ΡaΟ2 <80 mmHg σε όρθια θέση), ●Κυάνωση (διαφυγή από δεξιά προς τα αριστερά), ●Δύσπνοια εκπνοής (60 -70%) & Δύσπνοια κόπωσης, ●Θωρακικό άλγος, Αρρυθμίες, ●Αιμόπτυση (10 -15%), ●Επίσταξη, ●Επιπλοκές ΚΝΣ (40%), ●Κίνδυνος ρήξης (ιδιαίτερα σε εγκύους). Επιδημιολογικά: ▪το 15 -35% των ασθενών με HHT έχουν pAVM, ▪το 50% των ασθενών με pAVM έχουν δερματικές και βλεννογόνιες τηλεαγγειεκτασίες, ▪το 5 -13% των ασθενών με ΗΗΤ έχουν ενδοεγκεφαλικά AVMs, ▪το 2 -15% των ασθενών με ΗΗΤ ηπατικά AVMs. Πρόγνωση: τυπικά αργή εξέλιξη, η υποτροπή είναι σπάνια, περιοδικός προληπτικός έλεγχος κάθε 5 χρόνια (έλεγχος και των συγγενών α’ βαθμού), ●< 1 μήνα με τον εμβολισμό: 2/3 ρικνώνεται ή εξαφανίζεται, 1/3 καμία μεταβολή. ●> 1 μήνα με τον εμβολισμό: εάν δεν μεταβάλλεται σε μέγεθος: αστοχία του εμβολισμού.  ●26% θνησιμότητα & ●11% θνητότητα.

Απεικονιστικά: Απλή Ακτινογραφία (Rx)^{[2], [3]}: μονήρεις (66%) ή πολλαπλές (33%) καλά περιγεγραμμένες στρογγυλές ή ελαφρώς λοβωτές βλάβες μέχρι μερικά cm (1 - 5 cm), συνήθως στα μέσα και κάτω (50 - 70%) πνευμονικά πεδία (περιφερικά). Το μέγεθος και το σχήμα τους μεταβάλλονται με τις δοκιμασίες Valsalva και Mueller. Η τροφοφόρος αρτηρία και η αποχετευτική φλέβα μπορει να αναγνωριστούν ως γραμμοειδής σκίαση που εκτείνεται από την πύλη προς την βλάβη. Επασβεστώσεις (Φλεβόλιθοι) είναι σπάνιες. Συχνά η ακτινογραφία θώρακος είναι αρνητική. Αξονική Τομογραφία (CT)^{[1], [3]}: NECT: στρογγυλές σκιάσεις διαμέτρου μερικών χιλιοστών μέχρι μερικών εκατοστών που τυπικά έχουν ένα προσαγωγό τροφοφόρο αρτηριακό αγγείο και ένα απαγωγό φλεβικό αγγείο (πολλαπλά τροφοφόρα και απαγωγά αγγεία σε σύνθετα pAVMs ~10%). Τα περισσότερα pAVMs είναι μονήρη (60 - 70%) και εντοπίζονται στο κεντρικό τμήμα του πνεύμονα. Αποτιτανώσεις έχουν περιγραφεί. Στις απλές εικόνες θα αναγνωριστεί από την αγγειακή του ανατομία, που αναδεικνύεται ευκρινέστερα στις εικόνες φωτοσκιασμένης επιφάνειας και στις ΜΙΡ εικόνες. Καταγραφή της αγγειοαρχιτεκτονικής είναι απαραίτητη για το σχεδιασμό της επεμβατικής θεραπείας (εμβολισμού). CECT:  η έντονη ενίσχυσή του pAVM μετά την ενδοφλέβια χορήγηση του σκιαγραφικού ταυτόχρονα με τη σκιαγράφηση των αρτηριών (σημείο παθογνωμονικό). Σπάνια: θρόμβωση οδηγεί σε έλλειψη σκιαγράφησης.

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]M. Prokop, Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, 2003,  Τhieme, 392-393, ISBN-10: 9780865778702 

[2]F.A. Burgener, M. Kormano, T. Pudas, ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΑ - Διαφορική Διάγνωση στη Συμβατική Ακτινολογία, 2007, ΣΙΩΚΗΣ,  ISBN 978-960-7461-62-9, 198 - 199 

[3]Melissa L. Rosado-de-Christenson, Diagnostic Imaging: Chest, Second edition, 2013, Amirsys Edition, ISBN-13: 978-1931884754 

[4] Wolfgang Dähnert, Radiology Review Manual (Dahnert, Radiology Review Manual),  7th ed., 2011 LWW; North American Edition, ISBN-10: 1609139437