Μετατραυματικός Πνευμοκέφαλος (& Υποσκληρίδιο Αιμάτωμα)

Post - traumatic Pneumocephalus (& Subdural Hematoma)

Ιστορικό: -Μεσήλικας άνδρας μετά από τροχαίο & κρανιοεγκεφαλική κάκωση (ΚΕΚ).
Ευρήματα: -Παρουσία ενδοκράνιου αέρα μετωπιαία δεξιά (υποσκληρίδιος πνευμοκέφαλος – γαλάζιος κύκλος) & μικρού πάχους παραοβελιαίο υποσκληρίδιο αιμάτωμα του δρεπάνου ΑΡΙΣΤΕΡΑ με υπέρπυκνη απεικόνιση στο επίπεδο του σκηνιδίου ΑΡΙΣΤΕΡΑ (αίμα υψηλής πυκνότητας στην έσω άποψη του σκηνιδίου) που παριστά υποκροταφική και υποϊνιακή επέκταση του υποσκληριδίου αιματώματος με υπέρπυκνη απεικόνιση στη μεσοημισφαιρική σχισμή μεταξύ του ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ινιακού λοβού και του δρεπάνου (επίσης υποσκληρίδιο αιμάτωμα) (κόκκινος κύκλος).
-Επίσης υπήρχε κεφαλαιμάτωμα μετωπιαία ΑΡΙΣΤΕΡΑ, κάταγμα στο έσω τοίχωμα (πράσινο βέλος) & στην οροφή του οφθαλμικού κόγχου ΑΡΙΣΤΕΡΑ (μετωπιαίο οστό – κίτρινο βέλος) με ενδοκογχική φυσαλίδα αέρα σύστοιχα (γαλάζιο βέλος) & αιμορραγικό υλικό να πληρεί τους ηθμοειδείς κόλπους (πορτοκαλί βέλη), ενώ κάταγμα υπήρχε και στο πρόσθιο στο οπίσθιο (υποκροτάφιο) & πλάγιο (ρινικό) τοίχωμα του ΔΕΞΙΟΥ γναθιαίου κόλπου ο οποίος πληρούνταν τμηματικά από αιμορραγικό υλικό (δεν παρουσιάζονται οι εικόνες). Μικρό υγραερικό επίπεδο υπήρχε ακόμα στον ΑΡΙΣΤΕΡΟ γναθιαίο και τους σφηνοειδείς κόλπους (κόκκινο βέλος).

Πνευμοκέφαλος (Pneumocephalus): ο όρος αναφέρεται στην παρουσία αερίου (συνήθως αέρα) στον ενδοκράνιο χώρο και ανευρίσκεται σε περίπου 20% των ασθενών με ενεργή ρινόρροια ΕΝΥ, ενώ συναντάται & χωρίς κλινική μαρτυρία διαφυγής ΕΝΥ, συχνότερα μετά από τραύμα ή χειρουργική επέμβαση.^{[1], [4]} O πνευμοεγκέφαλος είχε περιγραφεί πρώτη φορά το 1866 από τον Thomas σε νεκροψία ασθενή που κατέληξε από τραύμα.^[2]

Συνήθως είναι κατάσταση ασυμπτωματική. Ο υπό τάση πνευμοκέφαλος (Tension Pneumocephalus), με την παγίδευση αέρα ως αποτέλεσμα μηχανισμού ένσφαιρης βαλβίδας μπορεί να προκαλέσει φαινόμενα μάζας που μπορεί να οδηγήσει σε κεφαλαλγία και σημεία - συμπτώματα αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης.^{[4], [6], [7]}

Ο αέρας μπορεί να βρίσκεται:

ΕΝΔΟΑΞΟΝΙΚΑ (Intra – Axial):

•Επισκληρίδια: κατευθύνεται χαμηλά, στην πρόσφυσης της σκληρής μήνιγγας με τις ραφές.^[1] Παραμένει εστιακός και δεν αλλάζει θέση με την κατά τις εναλλαγές θέσεων.^[8]

•Υποσκληρίδια: ανέρχεται προς τα άνω, εκτεινόμενος έτσι στον χώρο ύπερθεν των μετωπιαίων λοβών. Όταν ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή θέση ο αέρας κινείται στην περιοχή των ινιακών λοβών. Δεν πληρεί αύλακες.^[1] Συρρέει & συχνά σχηματίζει υγραερικά επίπεδα. Μπορεί να απεικονίζονται φλέβες (cortical veins)  εντός του αέρα.^[8]

•Στον υπαραχνοειδή χώρο: πληρεί αύλακες, είναι πολυεστιακός και δεν συρρέει.^{[1], [8]}

ΕΞΩΑΞΟΝΙΚΑ (EXTRA – Axial):

•Ενδοκοιλιακά: αέρα εντός  των κοιλιών έλκεται στα ανώτερα τμήματα του κοιλιακού συστήματος,  συνήθως στα μετωπιαία κέρατα.^[1] Σπάνια μεμονωμένος.^[8]

•Ενδοπαρεγχυματικά: ελέγχεται κοντά στους ιστούς που έχουν υποστεί θλαστική νέκρωση.

•Ενδοαγγειακά: συχνότερα εντός φλεβών.

Απεικονιστικά^{[1], [4]}: Απλή Ακτινογραφία: μόνο οι μεγάλες ποσότητες αέρα φαίνονται στις ακτινογραφίες κρανίου. Αξονική Τομογραφία (CT): μπορούν να αναγνωρισθούν μικρές ποσότητες αέρα & αποτελεί την εξέταση εκλογής.^[8] Ο αέρας θα έχει πολύ χαμηλές πυκνότητες (-1000 HU) ωστόσο θα πρέπει να δοθεί προσοχή ότι δεν πρόκειται για λίπος το οποίο αν και πολύ υψηλότερης πυκνότητας (-90 HU) εμφανίζεται επίσης εντελώς μαύρο στα παράθυρα εγκεφάλου ρουτίνας (routine brain windows). Μαγνητική Τομογραφία (MRI): μπορεί να είναι πιο δυσχερής η διάγνωση διότι δεν υπάρχει δυνατότητα μέτρησης πυκνότητας. Ο αέρας θα φαίνεται εντελώς μαύρος (απουσία σήματος) σε όλες τις ακολουθίες ("blooms" on T2^*[8]), ωστόσο ανάλογα την εντόπιση και την μορφολογία μπορεί να συγχέεται με παράγωγα αίματος ή flow voids.^[8]

Διαγνωστική Σημείωση: ▪Ο Πνευμοκέφαλος συνήθως δεν αποτελεί πρόβλημα = ΒΡΕΙΤΕ ΤΙ ΤΟΝ ΠΡΟΚΑΛΕΣΕ !! ▪Ενδαγγειακός ή εντός φλεβώδη κόλπου αέρας χωρίς ιστορικό τραύματος ή ενδοκρανιακών / ενδορραχιαίων επεμβάσεων – χειρισμών είναι γενικά χωρίς κλινική σημασία.^[8]

Ένα κάταγμα κρανιακού οστού, το οποίο επικοινωνεί με έναν παραρρίνιο κόλπο, ή ένα κάταγμα πάνω από το οποίο υπάρχει καταστροφή (διαμελισμός) των μαλακών μορίων του τριχωτού της κεφαλής, μπορεί να οδηγήσει εύκολα σε ενδοκρανιακή λοίμωξη. Η λοίμωξη μπορεί να προσβάλλει τις μήνιγγες, τον επισκληρίδιο ή τον υποσκληρίδιο χώρο ή τον εγκέφαλο.

Ευρήματα τα οποία εγείρουν ανησυχία (ανάπτυξη μιας μετατραυματικής λοίμωξης)^[4]:  

1)Πνευμοκέφαλος που επιμένει.

2)Εμφάνιση ανεξήγητων εμφρακτικών περιοχών.

3)Παρουσία νέων περιοχών με χωροκατακτική δράση σε μη τραυματισμένα σημεία.

4)Παραμονή της χωροκατακτιτικής δράσης  στο σημείο του τραυματισμού για πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα.

5)Ανάπτυξη μιας βραδέως εξελισσόμενης εξωεγκεφαλικής μάζας.

6)Ανάπτυξη μιας νέας εξωεγκεφαλικής μάζας, n οποία δεν ήταν παρούσα αμέσως μετά την κάκωση της κεφαλής.

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]Hans Lee, Μαγνητική και αξονική τομογραφία εγκεφάλου – κρανίου, Ιατρικές Εκδόσεις Π. Χ. Πασχαλίδης, 2006, ISBN: 978-960-399-386-5

[2]Thomas L. Du pneumatocele du crane. Arch Gen Med 1866; 1:34-55.

[3]Schrimer CM, Heilman CB, Bhardwaj A. Pneumocephalus: Case illustration and review. Neurocrit Care 2010; 13:152-8.

[4]O. Kang, Y. Weerakkody et al., Pneumocephalus, https://radiopaedia.org/ articles/ pneumocephalus

[5] Wolfgang Dähnert, Radiology Review Manual (Dahnert, Radiology Review Manual),  7th ed., 2011 LWW; North American Edition, ISBN-10: 1609139437

[6]Satapathy GC, Dash HH. Tension pneumocephalus after neurosurgery in the supine position. Br J Anaesth. 2000.

[7]Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD. Brain Injury Medicine, Principles And Practice. Demos Medical Publishing. (2007) ISBN:1888799935

[8]Anne G. Osborn,‎ Karen L. Salzman,‎ A. James Barkovich,  Diagnostic Imaging: Brain: Published by Amirsys Second Edition, 2010, ISBN: 1931884722 & 9781931884723

Κεφαλαλγία: Διαφοροδιαγνωστικοί Προβληματισμοί σε ασθενή με Υδροκεφαλία λόγω παρουσίας ...

Κ. Κούσκουρας¹, Δ. Καρανικόλας¹, Ν. Μιχαηλίδης¹, Ι. Τσιφουντούδης¹, Ν. Φόρογλου², 

Β. Κοντόπουλος², Α. Σ. Δημητριάδης^{1       1}ΑκτινολογικόΕργαστήριο Α.Π.Θ.     ² Νευροχειρουργική Κλινική Α.Π.Θ., Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη

Οξεία Ψυχωσική Συνδρομή - Περίπτωση Πολύμορφου Γλοιοβλαστώματος

Κ. Κούσκουρας¹, Δ. Καρανικόλας¹, Ν. Μιχαηλίδης¹, Π. Ψυχίδης¹, Ι. Μάγρας², 

Γ. Καρκαβέλας³, Α. Σ. Δημητριάδης^{1       1}Ακτινολογικό Εργαστήριο Α.Π.Θ., Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ     ²Νευροχειρουργική Κλινική Α.Π.Θ., Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ     ³Εργαστήριο Γενικής Παθολογίας & Παθολογικής Ανατομικής Α.Π.Θ.

 

Κύστη Επίφυσης (Κωναρίου)

Pineal Cyst 

Case Courtesy: Dr. Δημήτριος Χ. Καρανικόλας, MD Radiologist

Κωνάριο (επίφυση): μόρφωμα σχήματος κωναρίου (κουκουνάρι) πεύκου, μήκους ~8mm που βρίσκεται εντός της δεξαμενής του τετραδύμου, και ειδικότερα εντός του κολπώματος της επίφυσης της 3ης κοιλίας (το κόλπωμα μεταξύ των δύο πετάλων*: μεταξύ πρόσθιων διδυμιών, προσκεφάλαιων των θαλάμων και σπληνίου του μεσολόβιου). ^{[2], [3]} 

*Ο μίσχος της επίφυσης έχει άνω (ηνία)  και κάτω (οπίσθιος σύνδεσμος) πέταλο.

Η επίφυση (pineal gland - κωνάριο) μαζί με την ηνία (habenula - τρίγωνο της ηνίας) και τον οπίσθιο σύνδεσμο (stria medularis) σχηματίζουν τον επιθάλαμο, ο οποίος μαζί με τους θαλάμους, τον υποθάλαμο τα γονατώδη σώματα (μεταθάλαμος), σχηματίζουν τον Διεγκέφαλο (διάμεσος εγκέφαλος): πέριξ της 3ης  κοιλίας (στο βάθος του εγκεφάλου) και αποτελεί την  οδό  που ενώνει τον μεσεγκέφαλο (στέλεχος του εγκεφάλου)  με τα εγκεφαλικά ημισφαίρια (σύνδεση του Μεταιχμιακού συστήματος με τον λοιπό εγκέφαλο). ^{[2], [3]} 

Η επίφυση παράγει την ορμόνη μελατονίνη, που είναι παράγωγο του αμινοξέος τρυπτοφάνη (αρχικά από την τρυπτοφάνη παράγεται σεροτονίνη και κατόπιν από τη σεροτονίνη παράγεται μελατονίνη). Το απαραίτητο ένζυμο για τη μετατροπή αυτή βρίσκεται μόνο στον επιφυσιακό ιστό ^[4]. Η μελατονίνη επηρεάζει το αίσθημα ύπνου / αγρυπνίας και τις φωτοπεριοδικές λειτουργίες (η έκκριση της αρχίζει όταν υπάρχει  σκοτάδι και είναι μεγάλη κατά την διάρκεια της νύχτας), ενώ ελέγχει τον κιρκαδικό ρυθμό (κιρκάδιος ρυθμός - circadian rhythm).   

Κύστεις της επίφυσης (Pineal cyst,  Glial cyst of pineal gland) :  μπορεί να παριστούν υπολειμματικούς χώρους  με επενδυματικό τοίχωμα, του επιφυσιακού κολπώματος από την 3η κοιλία  ή μπορεί να είναι μια εκφυλιστική διαδικασία. Οι καλοήθεις επιφυσιακές κύστεις  αφορίζονται σαφώς και  είναι ενδοπαρεγχυματικές ομοιογενείς μάζες. ^{[1], [2]} 

Στην συντριπτική τους πλειοψηφία είναι ασυμπτωματικές,  ανακαλύπτονται τυχαία κα συνήθως δεν απαιτουν θεραπεία. Σε μεγάλες κύστεις > 1cm: 1/ Κεφαλαλγία (50%)  (λόγω πίεσης του υδραγωγού) 2/ Σύνδρομο Parinaud (10%) (αμφοτερόπλευρη πάρεση της προς τα άνω βλεμματικής κίνησης -  tectal compression) 3/ Σπανιότατα: "Pineal apoplexy" με ενδοκυστική αιμορραγία, οξύ υδροκέφαλο και αιφνίδιο θάνατο. Σε αυτές τις άτυπες / συμπτωματικές περιπτωσεις μπορει να απαιτηθει στερεοτακτική αναρρόφηση ή βιοψία / εκτομή.  ^[1] 

Διαφορική Διάγνωση^[1]: 1/ Φυσιο-λογική επίφυση (μπορεί να είναι κυστική): 3 μορφολογίες στην CECT: Nodule (52%) Crescent (26%) Ring-like (22%) 2/ Επιφυσιοκύττωμα: Συνήθως φέρει συμπαγή στοιχεία: σπάνια εμφανίζεται ως κυστικός όγκος. Το κυστικό επιφυσιοκύττωμα είναι δύσκολα διαχωρίσιμο και απαιτεί βιοψία. 3/ Επιδερμοειδής κύστη: Σπάνια εντόπιση η τετραδυμική δεξαμενή. Μορφολογία «σαν κουνουπίδι» (Cauliflower). Μέτριος περιορισμός στην DWI 4/ Αραχνοειδής κύστη: Χωρίς πρόσληψη ή επασβεστώσεις. Η πυκνότητα της ακολουθεί αυτή του ΕΝΥ.

Απεικονιστικές Συστάσεις^[1] : Εξέταση εκλογής: MRI με / χωρίς σκιαγραφικό: χρησιμοποιήστε λεπτές τομές (≤ 3mm) για να εντοπίσετε την βλάβη σε αυτή την σύνθετη ανατομικά περιοχή. 

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]Anne G. Osborn, DIAGNOSTIC IMAGING: BRAIN, Amirsys Inc,  2004,  ISBN: 0-7216-2905-9

[2]Hans Lee, Μαγνητική και αξονική τομογραφία εγκεφάλου – κρανίου, Ιατρικές Εκδόσεις Π. Χ. Πασχαλίδης, 2006, ISBN: 978-960-399-386-5

[3]Λ. Βλάχος, Σύγχρονη Διαγνωστική Απεικόνιση, Ιατρικές εκδόσεις Χρήστος Βασιλειάδης, 1997

[4]Επίφυση - Ηλεκτρονική Πύλη του Ασκληπιακού Πάρκου, www. panacea.med.uoa.gr/ topic.aspx?id=198