Θηλώδες Καρκίνωμα Θυρεοειδούς

Papillary Thyroid Cancer

Το μεγαλύτερο (> 95%) ποσοστό των θυρεοειδικών καρκινωμάτων έχει θυλακιοκυτταρική προέλευση. Ο θυλακιοκυτταρικός καρκίνος περιλαμβάνει τα εξής καρκινώματα: τα καλά διαφοροποιημένα (Differentiated Thyroid Carcinoma - DTCa) Θηλώδες (PTCa, 80 - 90%) και Θυλακιώδες (FTCa, 10 - 15%), το Χαμηλής Διαφοροποίησης Καρκίνωμα (<1%) και το Αδιαφοροποίητο / Αμετάπλαστο Καρκίνωμα (ATCa, <2%).^[4]

Το καρκίνωμα του θυρεοειδούς είναι 3 φορές συχνότερο στις γυναίκες μέσης ηλικίας 45 - 50 ετών. Η ακτινοβόληση του τραχήλου ιδίως στην παιδική ηλικία είναι μεγάλος παράγοντας κινδύνου ανάπτυξης νεοπλασίας ειδικά 20 χρόνια μετά την ακτινοβολία.^[1]

Θηλώδες Καρκίνωμα του Θυρεοειδούς (Papillary Carcinoma): είναι το πλέον συχνό (60 - 70%) και προσβάλλει νωρίς τους επιχώριους λεμφαδένες. Ο όγκος είναι συχνά μερικά κυστικός και οι μεταστάσεις στους λεμφαδένες είναι κυστικές με ποσοστό 25%. Στικτές ψαμμωματώδεις αποτιτανώσεις είναι σημείο κακοήθειας. Ο θηλώδης καρκίνος είναι πολυεστιακός στο ~20% των περιπτώσεων και αναπτύσσεται αργά . Συχνά περιέχει και θυλακιώδη συστατικά και τότε αναφέρεται ως μικτός θηλώδη / θυλακιώδης ή θυλακιώδης παραλλαγή. Ο θηλώδης καρκίνος είναι πολύ πιο συχνός απ' τους άλλους τύπους σε ασθενείς νεότερους των 40 ετών και στα θήλεα.  Η λεμφική διασπορά είναι πολύ πιο συνηθισμένη απ' την αιματογενή και μετάσταση στους τραχηλικούς λεμφαδένες είναι συχνά παρούσα κατά τη διάγνωση.^{[1], [2]}

Απεικονιστικά: Κλασική απεικονιστική εικόνα^{[3], [5]}: εστιακή, ετερόπλευρη, ενδοθυρεοειδική μάζα με ακανόνιστα όρια που μπορει να έχει εξωκαψική εντόπιση, ± επιχώριες λεμφαδενικές μεταστάσεις. Υπερηχογράφημα (US)^[3]: ●Μονήρης ή πολυεστιακός (10 - 20%), συμπαγής (70%) και υποηχοϊκός όζος (77 - 90%) (τυπικά υπόηχοι και ολοκληρωτικά συμπαγείς^[2]), ●Κυρίαρχα υποηχοϊκός (77 - 90%) λόγω του αραιού κολλοειδούς και του συμπυκνωμένου κυτταρικού περιεχομένου, ●Στικτές μικροεπασβεστώσεις: υψηλή ειδικότητα για το θηλώδες καρκίνωμα (λεπτές επασβεστώσεις / ηχογενείς εστίες ± οπίσθια ακουστική σκιά) (μικροτιτανωσεις υπάρχουν εξαιτίας της εναπόθεσης αλάτων ασβεστίου σε ψαμμώδη σωμάτια^[2]), ●Ασαφώς αφοριζόμενος ο όζος με ανώμαλο περίγραμμα στην πλειονότητα (15 -30% ημιτελής υποηχοϊκή / ηχωπενική άλως), ●Στους μεγάλους όγκους: μπορει να υπάρχουν σημεία διήθησης των μυών κάτωθεν του υοειδούς (strap muscles), τραχείας, οισοφάγου, λαρυγγικού νεύρου, των αγγείων του τραχήλου, ●Έγχρωμο Doppler: χαοτική μικτή αιμάτωση του όζου και των διαφραγμάτων του (σε κυστική εκφύλιση), ●Λεμφική διασπορά (οι λεμφαδενικές μεταστάσεις είναι συνηθισμένες^[2]): πολύ συνηθισμένη: κατά μήκος των σφαγιτιδικών αλύσεων, προ & παρατραχειακά, με τους λεμφαδένες να είναι κυρίαρχα υπερηχοϊκοί (80% - σε σύγκριση με τους μύες) με στικτές μικροεπασβεστώσεις (50%) ή με περιοχές κυστικής νέκρωσης (25% - η ύπαρξη περιοχών κυστικής εκφύλισης στους λεμφαδένες είναι επίσης πολύ τυπική του θηλώδους καρκίνου^[2]) με αιμάτωση του συμπαγούς τμήματος / διαφραγμάτων. Αξονική Τομογραφία (CT)^{[3], [5]}: ●Κυστική αλλαγή (υπόπυκνοι), αποτιτανώσεις (υπέρπυκνοι) ή σαφή όρια σε μάζα θυρεοειδούς δεν αποκλείουν την κακοήθεια, ●Οι μεταστατικοί λεμφαδένες μπορει να φαίνονται «αντιδραστικοί» και μικροί ή να περιέχουν περιοχές κυστικής αλλαγής, αποτιτανώσεις ή οζώδεις ενισχύσεις. Μαγνητική Τομογραφία (ΜΡΙ)^{[3], [5]}: ●Μεικτού χαμηλού και υψηλού σήματος ενδοθυρεοειδική μάζα με ανομοιογενή πρόσληψη, Διηθητικά όρια, ●Η μεταστατική λεμφαδενοπάθεια μπορεί να έχει περιοχές υψηλού Τ1 προ σκιαγραφικού οφειλόμενες σε αιμορραγία και / ή θυρεοσφαιρίνη. Πυρηνική Ιατρική: ●Tc99m pertechnetate: ψυχρός όζος πιο πιθανά κακοήθης (25%),● I-131: για οπισθοστερνικό θυρεοειδή αδένα ή για διενέργεια ολόσωμης απεικόνισης μετα από θυρεοειδεκτομή για ανίχνευση μεταστάσεων.

Απεικονιστικές Συστάσεις^[3]: καλύτερό διαγνωστικό εργαλείο: το Υπερηχογράφημα: θα : ●Αναδείξει συμπαγή υποηχοϊκό όζο με στικτές επασβεστώσεις οι οποίες είναι ειδικές για το Θηλώδες Καρκίνωμα του Θυρεοειδούς  (ψαμμώδη σωμάτια στο μικροσκόπιο), ●Αναγνωρίσει τους κακοήθεις λεμφαδένες, ●Καθοδηγήσει την βελόνα για την FNAC (fine needle aspiration cytology – Βιοψία δια λεπτής βελόνης & Κυτταρολογική Εξέταση), ●Βοηθήσει στο μετεγχειρητικό  follow – up. ●Οι CT / MRI θα χρησιμοποιηθούν για στειροποίηση μεγάλων  όγκων και για την εκτίμηση  τοπικής διήθησης που δεν μπορει εξολοκλήρου να εκτιμήσει το Υπερηχογράφημα. ●Σε συνδυασμό με την εκτίμηση του θυρεοειδούς ψάξε πάντα για εξωκαψική επέκταση, τοπική διήθηση και λεμφαδενικές μεταστάσεις.

Πρόγνωση^[2]: είναι εξαιρετική: επιβίωση της τάξης του 90 - 95% στα 20 έτη. Δεν είναι ασύνηθες να βρίσκονται μικρές εστίες  θηλώδους καρκίνου σε  ιστολογικά παρασκευάσματα θυρεοειδούς που έχουν αφαιρεθεί χειρουργικά για άλλους καλοήθεις όζους. Αυτοί οι καρκίνοι που έχουν ανευρεθεί τυχαία δεν επηρεάζουν την επιβίωση του ασθενή. Η παρουσία μεταστατικών τραχηλικών λεμφαδένων επίσης δεν επηρεάζει την καλή πρόγνωση του θηλώδους καρκίνου.  Απομακρυσμένες μεταστάσεις είναι σπάνιες. Αυξημένη θυρεοσφαιρίνη ορού (Tg) ορού υποδεικνύει υποτροπή (<10%) (το   I-131 θα αναγνωρίσει την θέση υποτροπής).^[5]

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]Brant W.E., Υπερηχοτομογραφία (Θεμελιώδης Εκπαιδευτικός Κύκλος) , 2005, Βασιλειάδης, ISBN: 960-86612-8 
[2]Middleton W.D., Kurtz A.B., Hertzberg B.S., The Requisites: Υπερηχοτομογραφία, 2006, Κωνσταντάρας, ISBN: 960-88361-8-2
[3]Anil T. Ahuja, James F. Griffith, K. T. Wong, Diagnostic Imaging: Ultrasound, 1st Edition, AMIRSYS; (March 23, 2007), ISBN-10: 1416049177
[4] Β. ΒΛΑΣΟΠΟΥΛΟΥ, Α. ΒΑΛΑΤΣΟΥ, Επιδημιολογία, ταξινόμηση και παθογενετικοί μηχανισμοί του καρκίνου του θυρεοειδούς, Εντατική Εκπαίδευση στην Ενδοκρινολογία. 14ος κύκλος: Θυρεοειδής
[5]H. Ric Harnsberger, Pocket Radiologist - Head and Neck: Top 100 Diagnosis, AMIRSYS; (December 18, 2001), ISBN-10: 0721696988

Κολλοειδής Κύστη Θυρεοειδούς (με εσωτερικό Τεχνικό Σφάλμα Comet-tail)

Colloid Cyst οf Thyroid (with Comet-tail artefact)

Κολλοειδής Κύστη Θυρεοειδούς: σε έδαφος καλοήθους μη νεοπλασματικής οζώδους υπερπλασία του θυρεοειδούς, μικρής κλινικής σημασίας, διότι δεν σχετίζεται με κακοήθειες, ενώ διαγιγνώσκεται εύκολα υπερηχογραφικά λόγω των τυπικών χαρακτηριστικών της^{[1], [5]}: σαφώς αφοριζόμενος ανηχοϊκός / κυστικός όζος, συνήθως <1cm,  με: 
Α/ παχιά εσωτερικά διαφράγματια.
Β/ υπερηχογενείς στικτές εστίες με τεχνικό σφάλμα δίκην «ουράς κομήτη» (Comet tail artefact)  που μπορεί να προσκολλημένες στα διαφράγματα ή στο τοίχωμα ή διασκορπισμένα σε παχύ κυστικό περιεχόμενο / ίζημα. 
Γ/ τεχνικό σφάλμα δίκην «ουράς κομήτη» (Comet tail artefact) λόγω μετήχησης στην  σκληρή ακουστική επιφάνεια - ηχοανάκλαση  που παράγεται από το συμπυκνωμένο κολλοειδές: Όταν διερευνώνται ηχογενείς ηχοανακλάσεις κολλοειδών εστιών: Ι) Θα πρέπει να χρησιμοποιούμαι την βασική σάρωση (μέθοδο διαβάθμισης του γκρι) ώστε να τεκμηριώσουμε  το τεχνικό σφάλμα δίκην «ουράς κομήτη»  είναι «γνήσιο» τεχνικό σφάλμα. ΙΙ) Ανάγκη να διαφοροδιαγνωσθούν από τις στικτές αποτιτανώσεις του θηλώδους καρκινώματος. 
Δ/ με εσωτερικό ίζημα που μπορεί να αθροίζεται / στιβαδοποιείται  σχηματίζοντας ηχογενές οζίδιο μιμούμενο νεοπλασία. Χρησιμοποιήστε το  Doppler για να το ξεχωρίσετε από συμπαγή ιστό.

*/ Η υπερηχογραφική εμφάνιση μπορεί να είναι ειδική και αρκετή για να αποφευχθεί η βιοψία - απορρόφηση δια λεπτής βελόνης και η κυτταρολογική εξέταση (FNAC), η οποία είναι συχνά ανεπαρκής λόγω της κολλοειδούς / πυκνής  περιεκτικότητας. Συμπτωματικά οζίδια οφείλονται σε εσωτερικές σε εσωτερικές αιμορραγίες ή σε συνυπάρχουσα λοίμωξη.^[1]  

Τεχνικό Σφάλμα δίκην «Ουράς Κομήτη» (Comet-tail artefact): αποτελεί υπερηχογραφικό (μέθοδο διαβάθμισης του γκρι) εύρημα που ανιχνεύεται όταν διερευνώνται επασβεστωμένα / κρυσταλλικά / υψηλής ηχοανακλαστικότητας στοιχεία και πιστεύεται ότι αποτελεί μια ειδική μορφή του τεχνικού σφάλματος την μετήχησης*(αντανάκλαση / αντήχηση / ψευδοαντηχήση / reverberation artefact *). Μπορεί να παρατηρηθεί σε^[2]: 1/ Μικρούς νεφρικούς ή ουρητηρικούς λίθους  2/ Μικρούς λίθους του κοινού χοληδόχου πόρου 3/ Αδενομυομάτωση της χοληδόχου κύστεως (χοληστερινικοί κρύσταλλοι - στα πλαίσια υπερπλαστικής χολοκυστοπάθειας^[3]) 4/ Ορχική μικρολιθίαση (μερικές φορές) 5/ Κολλοειδείς όζοι του θυρεοειδούς 6/ Αποτιτανώσεις παγκρέατος (χρόνια παγκρεατίτιδα) 7/ Αναγνώριση ξένων σωμάτων: χειρουργικά clips, tips καθετήρα, γυαλί, ίζημα, μέταλλο.^[2] 

Τεχνικό Σφάλμα Μετήχησης: όταν ο ήχος ανακλάται από ισχυρές ακουστικές διεπιφάνειες στο εγγύς πεδίο, ο παλμός που επιστρέφει μπορεί να είναι αρκετά ισχυρός ώστε να ανακλαστεί από τον ίδιο τον ηχοβολέα πίσω στο σώμα με αποτέλεσμα να αλληλεπιδρά με τις ίδιες διεπιφάνειες του εγγύς πεδίου για δεύτερη φορά ή πολλαπλές φορές. Το γεγονός αυτό παράγει μια επιπρόσθετη ομάδα αντηχήσεων που δίνουν την εντύπωση ότι προέρχονται βαθύτερα από τον αρχικό ανακλαστήρα. Όταν επισυμβαίνουν σε κυστικές δομές, το άνηχο υπόβαθρο του υγρού επιτρέπει την ανάδειξη των αντανακλάσεων. Αυτές μπορεί να εμφανίζονται ως φωτεινές ταινίες ή ως διάχυτες χαμηλή ς έντασης αντηχήσεις στο επιφανειακό τμήμα των κυστικών χώρων. Αυτές μπορεί να μειωθούν ή να εξαλειφθούν μειώνοντας την ισχύ εξόδου και την απολαβή:  τοποθετώντας τον ηχοβολέα με τέτοιο τρόπο ώστε η κυστική δομή να  μην βρίσκεται πλέον στο εγγύς πεδίο.^[3]

 Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]Ahuja, Anil T., EXPERTddx: Ultrasound, 2010, Amirsys Publishing, Inc, ISBN:978-1-931884-14-3 

[2]Y. Weerakkody , F. Gaillard et al,  Comet-tail artifact, http://radiopaedia.org/ articles/ comet-tail-artefact
[3]Middleton W.D., Kurtz A.B., Hertzberg B.S., The Requisites: Υπερηχοτομογραφία, 2006, Κωνσταντάρας, ISBN: 960-88361-8-2
[4]Peh,Wilfred C.G., Pitfalls in Diagnostic Radiology, 2015, Springer, ISBN 978-3- 662-44169-5, http://www.springer.com/in/book/9783662441688#aboutBook 
[5]Ahuja A., Chick W., King W., Metreweli C., Clinical significance of the comet-tail artifact in thyroid ultrasound. Journal of Clinical Ultrasound. 1996;24:129–133.