Υπεζωκοτικές Αποτιτάνωσεις (Συνδεόμενη με Αμίαντο Πλευριτική Νόσος)

Pleural Calcifications (Asbestos - Related Pleural Disease)

ΔΕΙΤΕ > ΕΔΩ ΜΙΑ ΑΛΛΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ

Υπεζωκοτικές Αποτιτανώσεις (Pleural Calcifications): οι αποτιτανώσεις  μπορεί να αφορούν τον τοιχωματικό ή σπλαγχνικό υπεζωκότα. Μονόπλευρη υπεζωκοτική αποτιτάνωση μπορεί να οφείλεται σε προηγηθέν Εμπύημα, Αιμοθώρακα ή Πλευρίτιδα, ενώ η αμφοτερόπλευρη υπεζωκοτική αποτιτάνωση παρατηρείται στην Αμιάντωση ή σε μερικές άλλες Πνευμονοκονιώσεις ή  ορισμένες φορές μετά από αμφοτερόπλευρη Πλευριτική συλλογή υγρού. Όπως και στην περίπτωση της πάχυνσης του υπεζωκότα, η υπεζωκοτική  αποτιτάνωση μπορεί να βρεθεί σε άτομα χωρίς ιστορικό προηγούμενου πνευμονικού νοσήματος.^[1]

Η αποτιτάνωση που οφείλεται σε προηγούμενη ▪Πλευρίτιδα, ▪Εμπύημα ή ▪Αιμοθώρακα παρατηρείται στο περισπλάχνιο πέταλο του υπεζωκότα. Σχεδόν πάντα συνυπάρχει πάχυνση του υπεζωκότα η οποία μεσολαβεί μεταξύ του ασβεστίου και των πλευρών. Το ασβέστιο μπορεί να είναι ένα συνεχές πέταλο ή να εμφανίζεται ως υπεζωκοτικές πλάκες. Η αποτιτάνωση συνήθως φαίνεται ως πολύ ακτινοσκιερή ή, αδρή και ανώμαλη σκίαση, συχνά με σαφή εξωτερικά όρια. Αν μια αποτιτανωμένη  υπεζωκοτική πλάκα απεικονιστεί κατά μέτωπο, τότε η σκίαση της μπορεί να έχει λιγότερο σαφή όρια και να μιμείται πνευμονικό διήθημα. Συνήθως, όμως, στην πλάγια προβολή θα φανεί η αποτιτανωμένη πλάκα στην πρόσθια ή  οπίσθια επιφάνεια του υπεζωκότα.^[1]

Η αποτιτάνωση που οφείλεται στην Αμιάντωση (Άσβεστος / Asbestos) συνήθως είναι λιγότερο αδρή και αμφοτερόπλευρη. Συχνά εμφανίζεται στον διαφραγματικό υπεζωκότα ή  πλησίον της μασχαλιαίας χώρας. Στις εφαπτομενικές προβολές φαίνεται ότι σχηματίζεται αμέσως κάτω από τις πλευρές και στην πραγματικότητα εντοπίζεται στο περίτονο πέταλο του υπεζωκότα. Η αποτιτάνωση του υπερδιαφραγματικού υπεζωκότα είναι χαρακτηριστική της έκθεσης σε αμίαντο. Η διάκριση συχνά είναι δύσκολο να γίνει με τις ακτινογραφίες ή και την αξονική τομογραφία. Η αξονική τομογραφία βοηθά στην αναγνώριση, την εκτίμηση της έκτασης και τις επιπλοκές.^{[1], [2]}

Ο όρος Ασβέστωση (Αμιάντωση) κρατείται για την πνευμονική παρεγχυματική ίνωση που προκαλείται από έκθεση σε Άσβεστο (Αμίαντο) και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για τις υπεζωκοτικές ανωμαλίες που σχετίζονται με έκθεση σε άσβεστο.^{[3], [5]} Από εδώ και στο εξής στο παρόν άρθρο θα ασχοληθούμε με την Συνδεόμενη με Αμίαντο Πλευριτική Νόσο (Asbestos - Related Pleural Disease).

Πλευριτική Νόσος συνδεόμενη με Αμίαντο (Asbestos - Related Pleural Disease): καλοήθης υπεζωκοτική παθολογία που σχετίζεται με έκθεση σε Αμίαντο και περιλαμβάνει: ▪Υπεζωκοτικές Πλάκες (Αμιαντωσικές Πλάκες / Pleural Plaques - 65%: εστιακές περιοχές ινωτικών απαντήσεων του σπλαγχνικού υπεζωκότα έναντι προηγηθείσας έκθεσης σε εισπνεόμενες ίνες αμιάντου), ▪Καλοήθεις Πλευριτικές Συλλογές (21%), ▪Διάχυτη Υπεζωκοτική Πάχυνση (17%), ▪Στρογγύλη Ατελεκτασία (Folded Lung / Rounded Atelectasis / Blesovsky Sd / Atelectatic Pseudotumor).^[7]

Οι υπεζωκοτικές αλλοιώσεις που συνδυάζονται με έκθεση σε Άσβεστο / Αμίαντο (Υπεζωκοτικές Πλάκες) μπορεί να μην εμφανισθούν μέχρι μερικές δεκαετίες μετά την αρχική έκθεση σε άσβεστο. Περίπου 3% των ατόμων που έχουν εκτεθεί σε άσβεστο αναπτύσσουν μία εξιδρωματική πλευριτική συλλογή κατά τα πρώτα 10 χρόνια μετά την έκθεση. Η συλλογή μπορεί να παραμείνει ασυμπτωματική ή μπορεί να εκδηλωθεί με πόνο και να επιμείνει για πάνω από ένα χρόνο. Πολλοί ασθενείς στη συνέχεια αναπτύσσουν στρογγύλη ατελεκτασία και διάχυτη υπεζωκοτική ίνωση με περιοριστική διαταραχή της πνευμονικής λειτουργίας. Το υπεζωκοτικό μεσοθηλίωμα, το βρογχικό καρκίνωμα, και η φυματίωση παρουσιάζονται με αυξημένη επίπτωση σε άτομα που έχουν εκτεθεί σε άσβεστο.^[5]

Απεικονιστικά: Απλή Ακτινογραφία (Rx)^[7]: Υπεζωκοτικές Πλάκες: είναι απόλυτα καλοήθεις, και πρέπει να αναγνωρίζονται: η ευκρίνεια / ορατότητα εξαρτάται από το μέγεθος, την τοπογραφία  και την έκταση των αποτιτανώσεων (μπορεί να  βελτιωθεί με πλάγιες ακτινογραφικές προβολές): ▪Κλασική κατανομή αλλοιώσεων  σε  οπισθοπλάγιο, πλευρικό, διαφραγματικό και περικαρδιακό υπεζωκότα (οι αλλοιώσεις  φείδονται  τις  κορυφές και τις πλευροδιαφραγματικές γωνίες), κατά κανόνα είναι αμφοτερόπλευρες (όταν είναι ετερόπλευρες: συχνότερα αριστερά), σχετικά συμμετρικές,  σπάνια εκτείνονται σε περισσότερα από 4 μεσοπλεύρια διαστήματα. ▪Καλώς περιγεγραμμένες αλλά ακανόνιστες ανυψώσεις του υπεζωκότα (φαίνονται καλύτερα στις πλάγιες α/ες). ▪Γραμμικές ζώνες ασβεστοποίησης στις πλάγιες α/ες, ακανόνιστη “Holly Leaf” διαμόρφωση στις κατά μέτωπο. Καλοήθεις Πλευριτικές Συλλογές: Ετερόπλευρες / Αμφοτερόπλευρες,  γενικά μικρές πλευριτικές συλλογές (<500 ml). Διάχυτη Υπεζωκοτική Πάχυνση: ομαλή πάχυνση του υπεζωκότα που  εκτείνεται στο ¼ (τουλάχιστον) του θωρακικού τοιχώματος, που μπορεί να εμπλέκει τις μεσολόβιες σχισμές και τις πλευροδιαφραγματικές γωνίες (σπάνια επασβεστώνονται). Στρογγύλη Ατελεκτασία (Folded Lung): περιφερική στρογγύλη μάζα που συνδυάζεται με διαταραχή της παρεγχυματικής αρχιτεκτονικής / ατελεκτασία και παρακείμενη πλευριτική πάχυνση. Αξονική Τομογραφία (CT)^{[3], [5], [7]}: η πιο ευαίσθητη μέθοδος για την ανίχνευση μιας υπεζωκοτικής πλάκας (HRCT): Υπεζωκοτικές Πλάκες: συμβαίνουν στον υποπλεύριο  υπεζωκότα  (πάχος 1 - 15 mm), τυπικά απεικονίζονται σαν ανασπάσεις σαφών άκρων (“Mesa Sign") και σχηματίζουν αποτιτανώσεις που αρχίζουν από το κέντρο της πλάκας και χωρίζονται από τις πλευρές με μία μη αποτιτανωμένη ζώνη. Οι πλάκες φείδονται των πνευμονικών κορυφών και των πλευροδιαφραγματικών γωνιών, ενώ η  αποτιτάνωση του υπερδιαφραγματικού υπεζωκότα είναι χαρακτηριστική της έκθεσης σε αμίαντο.^[2] Καλοήθεις Πλευριτικές Συλλογές (μπορεί να είναι ελαφρώς υπερπυκνες αν είναι αιμορραγικές). Διάχυτη Υπεζωκοτική Πάχυνση (συχνότερα υπάρχει σχηματισμός πλακών):  συνεχή φύλλα υπεζωκοτικής πάχυνσης (> 5 cm πλάτος, > 8 cm κεφαλοουριαία έκταση > 3 mm πάχος).  Η συμμετοχή του σπλαγχνικού υπεζωκότα, και ειδικά μέσα στις σχισμές, και η διήθηση του μεσοθωρακικού υπεζωκότα είναι ασυνήθεις και θα πρέπει να θέσουν την υποψία μεσοθηλιώματος. Οι πλάκες μπορεί να συνδυάζονται με ίνωση του υποϋπεζωκοτικού λίπους, υποϋπεζωκοτική πνευμονική ίνωση, και το σχηματισμό παρεγχυματικών ταινιών και παρακειμένων οζωδών σκιάσεων που είναι συμβατές με περιοχές πρώιμων στρογγυλών ατελεκτασιών ("Crows Feet" ή «ισοδύναμα στρογγυλών ατελεκτασιών»).^[5] Ένα σημείο που δείχνει την χρονιότητα της υπεζωκοτικής αλλοίωσης είναι η διεύρυνση του υπεζωκοτικού λίπους.^[2] Στρογγύλη Ατελεκτασία (Folded Lung): ▪Στρόγγυλη / ωοειδής / φακοειδής / σφηνοειδής  μάζα (σχηματίζει οξεία γωνία μεσοθωρακικό τοίχωμα της  υπεζωκοτικής  επιφάνειας) που μπορεί να περιέχει αεροβρογχόγραμμα ("Swiss Cheese"), ▪“Comet Tail" / "Vacuum Cleaner" εμφάνιση λόγω καμπύλης στρέβλωσης των βρογχαγγειακών δομών προς την μάζα: μπορεί να μεταβάλλεται με τον χρόνο, ▪Παρακείμενη πάχυνση του υπεζωκότα ± αποτιτάνωση, ▪Απώλεια όγκου (volume).

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1] David Sutton, Textbook of Radiology and Imaging, Churchill Livingstone; 7 edition, ISBN-10: 0443071098
[2]Κ. Μαλαγάρη, Συνοπτική Ακτινοσημειολογία Θώρακος, 2010, Ζεβελεκακης,  ISBN: 97896089955215
[3] Wolfgang Dähnert, Radiology Review Manual (Dahnert, Radiology Review Manual),  7th ed., 2011 LWW; North American Edition, ISBN-10: 1609139437
[4]Chapman S., Nakielny R., Βοήθημα στην Ακτινολογική Διαφορική Διάγνωση, 2006, Κωνσταντάρας, ISBN: 960-88361-6-6
[5]M. Prokop, Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, 2003, Τhieme, 392-393, ISBN-10: 9780865778702
[6]Demosthenes Bouros, Pleural Disease, Second Edition (Lung Biology in Health and Disease) 2nd Edition, CRC Press; 2009, ISBN-10: 1420077384
[7]Melissa L. Rosado-de-Christenson, Diagnostic Imaging: Chest, Second edition, 2013, Amirsys Edition, ISBN-13: 978-1931884754

Λιθίαση Ουροδόχου Κύστεως

Urinary Bladder Calculi

 

[1]Wolfgang Dähnert, Radiology Review Manual (Dahnert, Radiology Review Manual), 7th ed., 2011 LWW; North American Edition, ISBN-10: 1609139437

Αιμορραγική Κύστη Ωοθήκης

Hemorrhagic Ovarian Cyst

Case Courtesy: Λιατόπουλος Γιώργος, MD Radiologist

Κλινικά - Ιστορικό: - Θήλυ 12 ετών με έντονο, οξύ άλγος, στον δεξιό λαγόνιο βόθρο.

Εξέταση – Ευρήματα – Σχόλια:  -Αιμορραγική Κύστη διαστάσεων περίπου 6cm στην δεξιά ωοθήκη.

-Οι αιμορραγικές κύστεις είναι συνήθως κύστεις ωχρού σωματίου ή λειτουργικές κύστεις που αιμορραγούν, εμφανίζονται κυρίως σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας και συνήθως εξαφανίζονται σε διάστημα 2 μηνών.

-Υπερηχογραφικά, οι αιμορραγικές κύστεις εμφανίζουν δικτυωτές δομές ηχογένειας ή διαφραγμάτια, που αντιπροσωπεύουν θρόμβο αίματος και συγκεκριμένα δομές ινικής (fibrin strands), ενώ μπορεί να παρουσιάζουν περιφερική αγγείωση.

-Οι αιμορραγικές κύστεις χειρουργούνται όταν υπάρχουν σημεία περιτοναϊσμού ή συνεχόμενη πτώση του αιματοκρίτη.

-Η κλινική τους εικόνα πολλές φορές είναι πανομοιότυπη με την οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Μετατραυματικός Πνευμοκέφαλος (& Υποσκληρίδιο Αιμάτωμα)

Post - traumatic Pneumocephalus (& Subdural Hematoma)

Ιστορικό: -Μεσήλικας άνδρας μετά από τροχαίο & κρανιοεγκεφαλική κάκωση (ΚΕΚ).
Ευρήματα: -Παρουσία ενδοκράνιου αέρα μετωπιαία δεξιά (υποσκληρίδιος πνευμοκέφαλος – γαλάζιος κύκλος) & μικρού πάχους παραοβελιαίο υποσκληρίδιο αιμάτωμα του δρεπάνου ΑΡΙΣΤΕΡΑ με υπέρπυκνη απεικόνιση στο επίπεδο του σκηνιδίου ΑΡΙΣΤΕΡΑ (αίμα υψηλής πυκνότητας στην έσω άποψη του σκηνιδίου) που παριστά υποκροταφική και υποϊνιακή επέκταση του υποσκληριδίου αιματώματος με υπέρπυκνη απεικόνιση στη μεσοημισφαιρική σχισμή μεταξύ του ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ινιακού λοβού και του δρεπάνου (επίσης υποσκληρίδιο αιμάτωμα) (κόκκινος κύκλος).
-Επίσης υπήρχε κεφαλαιμάτωμα μετωπιαία ΑΡΙΣΤΕΡΑ, κάταγμα στο έσω τοίχωμα (πράσινο βέλος) & στην οροφή του οφθαλμικού κόγχου ΑΡΙΣΤΕΡΑ (μετωπιαίο οστό – κίτρινο βέλος) με ενδοκογχική φυσαλίδα αέρα σύστοιχα (γαλάζιο βέλος) & αιμορραγικό υλικό να πληρεί τους ηθμοειδείς κόλπους (πορτοκαλί βέλη), ενώ κάταγμα υπήρχε και στο πρόσθιο στο οπίσθιο (υποκροτάφιο) & πλάγιο (ρινικό) τοίχωμα του ΔΕΞΙΟΥ γναθιαίου κόλπου ο οποίος πληρούνταν τμηματικά από αιμορραγικό υλικό (δεν παρουσιάζονται οι εικόνες). Μικρό υγραερικό επίπεδο υπήρχε ακόμα στον ΑΡΙΣΤΕΡΟ γναθιαίο και τους σφηνοειδείς κόλπους (κόκκινο βέλος).

Πνευμοκέφαλος (Pneumocephalus): ο όρος αναφέρεται στην παρουσία αερίου (συνήθως αέρα) στον ενδοκράνιο χώρο και ανευρίσκεται σε περίπου 20% των ασθενών με ενεργή ρινόρροια ΕΝΥ, ενώ συναντάται & χωρίς κλινική μαρτυρία διαφυγής ΕΝΥ, συχνότερα μετά από τραύμα ή χειρουργική επέμβαση.^{[1], [4]} O πνευμοεγκέφαλος είχε περιγραφεί πρώτη φορά το 1866 από τον Thomas σε νεκροψία ασθενή που κατέληξε από τραύμα.^[2]

Συνήθως είναι κατάσταση ασυμπτωματική. Ο υπό τάση πνευμοκέφαλος (Tension Pneumocephalus), με την παγίδευση αέρα ως αποτέλεσμα μηχανισμού ένσφαιρης βαλβίδας μπορεί να προκαλέσει φαινόμενα μάζας που μπορεί να οδηγήσει σε κεφαλαλγία και σημεία - συμπτώματα αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης.^{[4], [6], [7]}

Ο αέρας μπορεί να βρίσκεται:

ΕΝΔΟΑΞΟΝΙΚΑ (Intra – Axial):

•Επισκληρίδια: κατευθύνεται χαμηλά, στην πρόσφυσης της σκληρής μήνιγγας με τις ραφές.^[1] Παραμένει εστιακός και δεν αλλάζει θέση με την κατά τις εναλλαγές θέσεων.^[8]

•Υποσκληρίδια: ανέρχεται προς τα άνω, εκτεινόμενος έτσι στον χώρο ύπερθεν των μετωπιαίων λοβών. Όταν ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή θέση ο αέρας κινείται στην περιοχή των ινιακών λοβών. Δεν πληρεί αύλακες.^[1] Συρρέει & συχνά σχηματίζει υγραερικά επίπεδα. Μπορεί να απεικονίζονται φλέβες (cortical veins)  εντός του αέρα.^[8]

•Στον υπαραχνοειδή χώρο: πληρεί αύλακες, είναι πολυεστιακός και δεν συρρέει.^{[1], [8]}

ΕΞΩΑΞΟΝΙΚΑ (EXTRA – Axial):

•Ενδοκοιλιακά: αέρα εντός  των κοιλιών έλκεται στα ανώτερα τμήματα του κοιλιακού συστήματος,  συνήθως στα μετωπιαία κέρατα.^[1] Σπάνια μεμονωμένος.^[8]

•Ενδοπαρεγχυματικά: ελέγχεται κοντά στους ιστούς που έχουν υποστεί θλαστική νέκρωση.

•Ενδοαγγειακά: συχνότερα εντός φλεβών.

Απεικονιστικά^{[1], [4]}: Απλή Ακτινογραφία: μόνο οι μεγάλες ποσότητες αέρα φαίνονται στις ακτινογραφίες κρανίου. Αξονική Τομογραφία (CT): μπορούν να αναγνωρισθούν μικρές ποσότητες αέρα & αποτελεί την εξέταση εκλογής.^[8] Ο αέρας θα έχει πολύ χαμηλές πυκνότητες (-1000 HU) ωστόσο θα πρέπει να δοθεί προσοχή ότι δεν πρόκειται για λίπος το οποίο αν και πολύ υψηλότερης πυκνότητας (-90 HU) εμφανίζεται επίσης εντελώς μαύρο στα παράθυρα εγκεφάλου ρουτίνας (routine brain windows). Μαγνητική Τομογραφία (MRI): μπορεί να είναι πιο δυσχερής η διάγνωση διότι δεν υπάρχει δυνατότητα μέτρησης πυκνότητας. Ο αέρας θα φαίνεται εντελώς μαύρος (απουσία σήματος) σε όλες τις ακολουθίες ("blooms" on T2^*[8]), ωστόσο ανάλογα την εντόπιση και την μορφολογία μπορεί να συγχέεται με παράγωγα αίματος ή flow voids.^[8]

Διαγνωστική Σημείωση: ▪Ο Πνευμοκέφαλος συνήθως δεν αποτελεί πρόβλημα = ΒΡΕΙΤΕ ΤΙ ΤΟΝ ΠΡΟΚΑΛΕΣΕ !! ▪Ενδαγγειακός ή εντός φλεβώδη κόλπου αέρας χωρίς ιστορικό τραύματος ή ενδοκρανιακών / ενδορραχιαίων επεμβάσεων – χειρισμών είναι γενικά χωρίς κλινική σημασία.^[8]

Ένα κάταγμα κρανιακού οστού, το οποίο επικοινωνεί με έναν παραρρίνιο κόλπο, ή ένα κάταγμα πάνω από το οποίο υπάρχει καταστροφή (διαμελισμός) των μαλακών μορίων του τριχωτού της κεφαλής, μπορεί να οδηγήσει εύκολα σε ενδοκρανιακή λοίμωξη. Η λοίμωξη μπορεί να προσβάλλει τις μήνιγγες, τον επισκληρίδιο ή τον υποσκληρίδιο χώρο ή τον εγκέφαλο.

Ευρήματα τα οποία εγείρουν ανησυχία (ανάπτυξη μιας μετατραυματικής λοίμωξης)^[4]:  

1)Πνευμοκέφαλος που επιμένει.

2)Εμφάνιση ανεξήγητων εμφρακτικών περιοχών.

3)Παρουσία νέων περιοχών με χωροκατακτική δράση σε μη τραυματισμένα σημεία.

4)Παραμονή της χωροκατακτιτικής δράσης  στο σημείο του τραυματισμού για πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα.

5)Ανάπτυξη μιας βραδέως εξελισσόμενης εξωεγκεφαλικής μάζας.

6)Ανάπτυξη μιας νέας εξωεγκεφαλικής μάζας, n οποία δεν ήταν παρούσα αμέσως μετά την κάκωση της κεφαλής.

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]Hans Lee, Μαγνητική και αξονική τομογραφία εγκεφάλου – κρανίου, Ιατρικές Εκδόσεις Π. Χ. Πασχαλίδης, 2006, ISBN: 978-960-399-386-5

[2]Thomas L. Du pneumatocele du crane. Arch Gen Med 1866; 1:34-55.

[3]Schrimer CM, Heilman CB, Bhardwaj A. Pneumocephalus: Case illustration and review. Neurocrit Care 2010; 13:152-8.

[4]O. Kang, Y. Weerakkody et al., Pneumocephalus, https://radiopaedia.org/ articles/ pneumocephalus

[5] Wolfgang Dähnert, Radiology Review Manual (Dahnert, Radiology Review Manual),  7th ed., 2011 LWW; North American Edition, ISBN-10: 1609139437

[6]Satapathy GC, Dash HH. Tension pneumocephalus after neurosurgery in the supine position. Br J Anaesth. 2000.

[7]Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD. Brain Injury Medicine, Principles And Practice. Demos Medical Publishing. (2007) ISBN:1888799935

[8]Anne G. Osborn,‎ Karen L. Salzman,‎ A. James Barkovich,  Diagnostic Imaging: Brain: Published by Amirsys Second Edition, 2010, ISBN: 1931884722 & 9781931884723