Υπαραχνοειδής Αιμορραγία

Subarachnoid Hemorrhage

Υπαραχνοειδής Αιμορραγία (Subarachnoid Haemorrhage): ένας από τους τύπους έξω-αξονικής ενδοκρανιακής αιμορραγίας που υποδηλώνει την παρουσία αίματος στον υπαραχνοειδή χώρο,^[1]  είτε συνεπεία μιας κάκωσης των επιπολής αγγείων, φλεβών και αρτηριών της αραχνοειδούς μήνιγγας ή της χοριοειδούς, είτε συνέπεια διαμελισμού του εγκεφάλου, συνοδευόμενου από θλάση, είτε συνέπεια ρήξης  ενός ενδοεγκεφαλικού αιματώματος εντός του κοιλιακού συστήματος με διασπορά του αίματος στον ενδοκοιλιακό υγρό της 4ης κοιλίας, εξερχόμενο μέσω των τρημάτων Magendie & Luschka.^[2] Μπορεί να είναι τοπική ή διάχυτη (γενικευμένη), με την διάχυτη μορφή συνηθέστερη σε περίπτωση ρήξης ανευρύσματος παρά σε περίπτωση κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης (ΚΕΚ).^[2] Οι ασθενείς τείνουν να είναι όψιμης μέσης ηλικίας, τυπικά <  60 ετών.^[1]

Η υπαραχνοειδής αιμορραγία είναι μια καλοήθης πάθηση της οποίας όμως η έκβαση δεν είναι πάντοτε καλή: το 10% των ασθενών καταλήγουν, πριν προλάβουν να φτάσουν στο νοσοκομείο, το 15% πάσχουν από βαριά αναπηρία (ποσοστό θνητότητας στο εξάμηνο ~50%), το 20-35% επιστρέφει στον παλιό τρόπο ζωής.^[3]

Κλινικά: έντονη ινιοαυχενική κεφαλαλγία (thunderclap headache): ο ασθενής αναφέρει χαρακτηριστικά «το χειρότερο πονοκέφαλο της ζωής του», ενώ μπορεί να παρουσιάζει φωτοφοβία & μηνιγγισμό ή /και ναυτία ή / και έμετο. Πρώτη εκδήλωση μπορεί να είναι ένα λιποθυμικό επεισόδιο / απώλεια συνειδήσεως ή κάποια εστιακή νευρολογική σημειολογία, διπλωπία ή οσφυαλγία. ^{[1], [3]}

Αιτιολογία^[1]: Α) ΤΡΑΥΜΑ (συνοδευόμενου από θλάση): Τραυματική Υπαραχνοειδής Αιμορραγία Β) ΑΥΤΟΜΑΤΗ: 1/Ρήξη Σακοειδούς Ανευρύσματος (85%). 2)Μη Ανευρυσματική Περιμεσεγκεφαλική Αιμορραγία (PMSAH) (10%). 3)Αρτηριοφλεβώδεις Δυσπλασίες (AVM) 4)Ενδομηνιγγικός Αρτηριακός Διαχωρισμός. 5)Αρτηριοφλεβώδης Επικοινωνία της Σκληράς (DAVF). 6)Υποφυσιακή Αποπληξία. 7)Χρήση Κοκαΐνης. 8)Αρτηριακές βλάβες γύρω από τον νωτιαίο μυελό. 9) Φλεβικό έμφρακτο (Venous Infarction).

Η υπαραχνοειδής αιμορραγία είναι κατά κύριο λόγω τραυματικής αιτιολογίας (ΚΕΚ). Στις περισσότερες περιπτώσεις αιτία της αυτόματης ή μη τραυματικής υπαραχνοειδούς αιμορραγίας είναι η ρήξη ενός προϋπάρχοντος ανευρύσματος σε μία ή περισσότερες από τις μεγάλες αρτηρίες του εγκεφάλου (~ το 85% των αυτόματων αιμορραγιών στον υπαραχνοειδή χώρο προέρχονται από τη ρήξη ενός σακοειδούς ανευρύσματος στη βάση του κρανίου). Η επίπτωση της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας έχει παραμείνει σταθερή κατά την διάρκεια των τελευταίων 30  ετών: 10,5 ανά 100.000 άτομα ανά έτος.^{[3], [4]}

Παράγοντες Κινδύνου^[1],[5]:  ▪Οικογενειακό ιστορικό (το 5-20% των ασθενών έχουν θετικό οικογενειακό ιστορικό^[5]), ▪Αρτηριακή υπέρταση, ▪Κατάχρηση αλκοόλ, ▪Κάπνισμα, ▪Εθισμός από κοκαΐνη και αμφεταμίνη, ▪Χρήση αντισυλληπτικών, ▪Αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης, ▪Φυλετικοί παράγοντες (Ιαπωνική ή Φινλανδική καταγωγή: 22,0, 23,0 ανά 100.000 άτομα ανά έτος, ▪Αφρικανική Φυλή: 2,1 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο), ▪Ανωμαλίες συνδετικού ιστού [Αυτοσωματική επικρατούσα πολιτιστική νόσος των νεφρών (ADPKD), Σύνδρομο Ehlers-Danlos τύπου IV, Νευροϊνωμάτωση τύπου 1 (NF1)], ▪Γυναικείο φύλο (1,6 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο).

Αξονική Τομογραφία (CT): μέθοδος εκλογής για την διάγνωση ^{[2], [3], [7]}, (δεδομένης της προσβασιμότητας^[8]): υπέρπυκνο αίμα στους υπαραχνοειδείς χώρους ή στις βασικές δεξαμενές, αντί του υπόπυκνου ΕΝΥ^.[6] Εάν η υπαραχνοειδής αιμορραγία είναι μετατραυματικής αιτιολογίας, το αίμα κατανέμεται στις επιφανειακές αύλακες, στην κυρτότητα των ημισφαιρίων, εγγύς ενός κατάγματος,  ή μιας ενδοεγκεφαλικής θλάσης. Όταν ο ασθενής  εξετασθεί πολύ αργότερα μετά τον αρχικό τραυματισμό ή επεισόδιο, το αίμα στον υπαραχνοειδή χώρο μπορεί να είναι υπόπυκνο έως ισόπυκνο, έτσι ώστε οι υπαραχνοειδείς χώροι  να φαίνονται στενεμένοι (αλλά δεν είναι) ή μπορεί να έχει μειωμένη πυκνότητα  έως το σημείο που οι αύλακες και οι δεξαμενές έχουν την πυκνότητα του  ΕΝΥ: η υπαραχνοειδής αιμορραγία είναι δύσκολο να αναγνωρισθεί, όταν n CT γίνεται μερικές ημέρες μετά την κάκωση.^[2]

Μαγνητικός Συντονισμός (MRI): με την FLAIR  ακολουθία,  αναδεικνύει την υπαραχνοειδή αιμορραγία στην οξεία φάση με την ίδια ακρίβεια που έχει και η CT. Ωστόσο,  η MRI είναι δύσκολα διαθέσιμη, χρονοβόρα & ακριβή εξέταση,  ακατάλληλη για ασθενείς διεγερτικούς^[1],[8]:το εξαγγειωμένο αίμα είναι αραιωμένο με ΕΝΥ (ενδοκρανιακό ΕΝΥ=σχετικά υψηλή τάση οξυγόνου), και πλούσιο σε οξυαιμοσφαιρίνη^[7]: δεν είναι παραμαγνητική^[2]. Συνήθως φαίνεται στις Τ1 & Τ2 ακολουθίες (ίσης έντασης με τον εγκέφαλο: "dirty" CSF), & ενδιάμεσο έως ήπια υψηλής έντασης σήμα σε αύλακες και δεξαμενές, στις τεχνικές πυκνότητας πρωτονίων ή FLAIR.^[7],[8] H CT κατά κανόνα περισσότερο αξιόπιστη στην ανίχνευση της οξείας υπαραχνοειδούς αιμορραγίας^[7].

Η εξέταση εκλογής (gold standard) για τη διάγνωση ή τον αποκλεισμό ανευρύσματος εγκεφάλου είναι η Ψηφιακή Αγγειογραφία Εγκεφάλου (DSA). Επί αρνητικών ευρημάτων, η εξέταση πρέπει να επαναλαμβάνεται μετά το πέρας δύο εβδομάδων από το συμβάν, ή η αρνητική απάντηση να ενισχύεται με εξίσου αρνητικά αποτελέσματα από συμπληρωματικές εξετάσεις όπως είναι η αξονική  (CTA) ή η μαγνητική αγγειογραφία (MRA).^[3]

Συστάσεις Απεικόνισης^[8]: Τραυματικής Αιτιολογίας: A/Μέθοδος εκλογής για την διάγνωση: NECT > MRI (δεδομένης της προσβασιμότητας) B/Σύσταση πρωτόκολλου: ▪NECT ▪FLAIR > CT (στην ανίχνευση μικρών ποσοτήτων υπαραχνοειδούς αιμορραγίας). Αυτοματη: Α/Μέθοδος εκλογής για την διάγνωση: NECT + πολυτομική CTA.  Β/Σύσταση πρωτόκολλου: λεπτές τομές, low pitch, μόνο αρτηριακή φάση.

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]Y.Weerakkody, F.Gaillard et al., Subarachnoid haemorrhage, http://radiopaedia.org/ articles/ subarachnoid-haemorrhage
[2]Hans Lee, Μαγνητική και αξονική τομογραφία εγκεφάλου – κρανίου, Ιατρικές Εκδόσεις Π. Χ. Πασχαλίδης, 2006, ISBN: 978-960-399-386-5
[3]Νευροχειρουργική Κλινική, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας, Υπαραχνοειδής αιμορραγία, http://www.neurosurgery-uth.gr/faq/subarachnoid-haemorrhage 
[4]Van Gijn J, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain. 2001 Feb;124(Pt 2):249-78
[5] Schievink WI, Parisi JE, Piepgras DG. Familial intracranial aneurysms: an autopsy study. Neurosurgery. 1997 Dec;41(6):1247-51; discussion 1251-2.
[6]Matthias Hofer, CT Teaching Manual: A Systematic Approach to CT Reading, 4th edition Edition, 2011, Thieme Publishing Group, ISBN10 3131243546
[7]F.A. Burgener, S.P. Meyers, R.K. Tan, W. Zaunbauer, Διαφορική διάγνωση στη μαγνητική τομογραφία, 2005, Κλειδάριθμος, ISBN: 960-209-863-5
[8]Anne G. Osborn, DIAGNOSTIC IMAGING: BRAIN, Amirsys Inc,  2004,  ISBN: 0-7216-2905-9