Επιπλοϊκό Έμφρακτο

Omental Infarct

Case Courtesy: Δρόσος Σταμάτης, MD, Radiologist 
Ιστορικό - Κλινικά: Άνδρας 60 ετών με οξύ κοιλιακό άλγος στο δεξιό υποχόνδριο και ιστορικό χολοκυστεκτομής προ διετίας. Δεν αναφέρονται άλλα συμπτώματα, ενώ ο εργαστηριακός έλεγχος είναι φυσιολογικός. 
Ευρήματα - Διάγνωση: Ελλειψοειδής ετερογενής - ρυπαρή λιπώδης μάζα (μεγίστης διαμέτρου ~4,50 cm - πράσινη σήμανση) μεταξύ του εντέρου (σε επαφή με το πρόσθιο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου - κίτρινη γραμμή) και του κοιλιακού τοιχώματος (γαλάζια γραμμή). Λαμβάνοντας υπόψη και την κλινικοεργαστηριακή εικόνα: το εύρημα αφορά σε επιπλοϊκό έμφρακτο.

Επιπλοϊκό Έμφρακτο (Τμηματικό Επιπλοϊκό Έμφρακτο^[4], Omental Infarct): νέκρωση που προκαλείται από διακοπή της αρτηριακής παροχής στο επίπλουν.^[1] Πρόκειται για μια σχετικά σπάνια νοσολογική οντότητα που μιμείται την κλινική εικόνα της οξείας χειρουργικής κοιλίας και της οποίας η αντιμετώπιση είναι συντηρητική (ΔΕΝ χρήζει χειρουργείου): πρόκειται για καλοήθη αυτοπεριοριζόμενη κατάσταση (λύεται αυτόματα σε 1 - 4 μήνες).^[1] Έχει μη ειδική κλινική εικόνα, ενώ ο όρος μαζί με Επιπλοϊκή Αποφυσίτιδα (Epiploic Appendagitis) ταξινομείτε κάτω από τον ευρύτερο όρο ενδοπεριτοναϊκό εστιακό έμφρακτο λίπους (intraperitoneal focal fat infarction).^{[2], [3]} Είναι ένα ασυνήθιστο αίτιο μάζας του περιτοναίου που μπορεί να εμφανιστεί ως οξεία κοιλία, είναι πιο συχνό στους άνδρες και συνήθως συμβαίνει δεξιά.^[4]

Γενικά Στοιχεία^[1]: ●Στο 1/2 των περιπτώσεων είναι ιδιοπαθές & στο 1/2 των περιπτώσεων είναι μετεγχειρητικής αιτιολογίας. ●Συχνότερα σε ηλικιωμένα παχύσαρκα άτομα (>80% των περιπτώσεων - 15% σε παιδιά).  ●Τα επιπλοϊκά αγγεία στα δεξιά εμπλέκονται στο 90% των περιπτώσεων. ●Αιμορραγικό έμφρακτο με νέκρωση λίπους  > φλεγμονώδης  διήθηση >  ίνωση και έλξη / αναδίπλωση > επούλωση ή αυτοακρωτηριασμός.

Προδιαθεσικοί Παράγοντες^[1]: ●Παχυσαρκία, ●Αγγειακή συμφόρηση, ●Συστροφή αγγείων, ●Αύξηση ενδοκοιλιακής πίεσης, ●Συστροφή / πίεση επιπλοϊκών  φλεβών (που προκαλείται από ξαφνική αλλαγή θέσης), ●Δακτυλίτις, ●Αμβλύ τραύμα, ●Χειρουργείο κοιλίας, ●Καρδιακή ανεπάρκεια, ●Αποκλεισμός ΑΜΑ (σπάνια), ●Έντονη δραστηριότητα.

Κλινικά^[1]: ●Μιμείται την οξεία σκωληκοειδίτιδα & σπανίως την οξεία χολοκυστίτιδα, ●Οξύ κοιλιακό άλγος (το 90% στην δεξιά πλευρά), ●± Ψηλαφητή μάζα στο RLQ (δεξιό κάτω κοιλιακό τέταρτο), ●Σπάνια πυρετός, ναυτία, έμετος, διάρροια, ●Τα εργαστηριακά είναι συνήθως φυσιολογικά.

Απεικονιστικά^[1]: τυπικό διαγνωστικό στοιχείο: εστιακή μάζα ποικίλου μεγέθους (3,5 -15 cm) ετερογενούς πυκνότητας μέσα στο επιπλοϊκό λίπος με ρυπαρότητα μαλακών μορίων (soft tissue stranding), & μορφολογία επιμολυσμένου λίπους (± αιμορραγία), τριγωνικού / ελλειψοειδούς / cake-like / σχήματος. Υπερηχογράφημα (US)^[4]: η οιδηματώδης διήθηση του επιπλόου έχει σαν αποτέλεσμα τη δημιουργία μιας υπερηχογενούς μάζας που προκαλεί μεγάλη αραίωση της ηχητικής δέσμης. Αυτή η παθολογία μπορεί εύκολα να ξεφύγει της προσοχής μας εάν δεν είμαστε εξοικειωμένοι με την λανθάνουσα εμφάνισή της. Αξονική Τομογραφία (CT): CECT η εξέταση εκλογής: MDCT με  ε.φ. & / ή oral σκιαγραφικό, 2,5 mm collimation & 5 mm reconstruction: ●Ετερογενής λιπώδης μάζα (ball of "dirty fat") με υπερπυκνες (hyperattenuated) γραμμώσεις μεταξύ του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και του παχέος εντέρου, ●Περικολικές φλεγμονώδεις αλλοιώσεις (σπάνια πάχυνση του τοιχώματος του εντέρου), ●Προσκόλληση στο κόλον ή το τοιχωματικό περιτόναιο, ●±Ελεύθερο υγρό, ●Περιφερικός υπερπυκνος δακτύλιος τυπικός μετεγχειρητικού επιπλοϊκού εμφράκτου, ●Λιπώδης μάζα με στροβιλοειδή "whirled" απεικόνιση των αγγείων. ●Σκεφτείτε το Επιπλοϊκό Έμφρακτο σε ασθενεις με οξύ κοιλιακό άλγος και απουσία γενικών συμπτωμάτων ή αυξημένων λευκοκυττάρων.

Φυσική Ιστορία / Πρόγνωση^[1]: ●Καλοήθης, αυτοπεριοριζόμενη κατάσταση (λύεται αυτόματα σε 1 - 4 μήνες), ●Το χειρουργείο μπορει να αποφεύγεται ιδιαίτερα εάν αναγνωρίζεται η φυσιολογική σκωληκοειδής απόφυση. Επιπλοκές: ●Απόστημα, ●Συμφύσεις, ●Απόφραξη εντέρου. Θεραπεία: ●Συντηρητική, ΔΕΝ χρήζει χειρουργείου, ●Λαπαροσκοπική αφαίρεση (μπορει να μην εντοπίζεται).

Karapasias Nikos, MD Radiologist 

[1]Michael P. Federle, R. Brooke Jeffrey, Paula J. Woodward, Amir Borhani, Diagnostic Imaging: Abdomen, Lippincott Williams & Wilkins; Second edition (2009), ISBN-13: 978-1931884716 

[2]Al-Jaberi TM, Gharaibeh KI, Yaghan RJ. Torsion of abdominal appendages presenting with acute abdominal pain. Ann Saudi Med. 2007;20 (3-4): 211-3 

[3]B. Di Muzio, O. Bashir et al., Omental infarction, https://radiopaedia.org/ articles/ omental-infarction 

[4]Middleton W.D., Kurtz A.B., Hertzberg B.S., The Requisites: Υπερηχοτομογραφία, 2006, Κωνσταντάρας, ISBN: 960-88361-8-2

[5]M. Prokop, Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, 2003,  Τhieme, 392-393, ISBN-10: 9780865778702