Κυστεοουρητηρική Παλινδρόμηση (IV / V Βαθμού)

Vesicoureteral Reflux (Grade IV / V)

Case Courtesy: -Radiology Archives ft. Άγγελος Κοπανούδης Archive.

Κυστεοουρητηρική Παλινδρόμηση (ΚΟΠ, Vesicoureteric Reflux, VUR): παλίνδρομη ροή των ούρων από την ουροδόχο κύστη προς τον ουρητήρα, συνήθως κατά την προσπάθεια της ούρησης (φυσιολογικά, στην κυστεοουρητηρική συμβολή υπάρχει ένας βαλβιδικός μηχανισμός που εμποδίζει την παλινδρόμηση των ούρων). Είναι συνήθως πρωτοπαθής ανατομική ανωμαλία, οφειλόμενη σε συγγενή ανεπάρκεια του αντιπαλινδρομικού μηχανισμού που φυσιολογικά υπάρχει στην κυστεοουρητηρική  συμβολή  και σπανιότερα δευτεροπαθής, με συνέπεια την επιστροφή μέρους των ούρων της ουροδόχου κύστης προς τον (τους) ουρητήρα (-ες) μέχρι την νεφρική πύελο και σε ορισμένες περιπτώσεις (διά των νεφρικών θηλών) μέχρι τα ουροφόρα σωληνάρια (Ενδονεφρική Παλινδρόμηση / Intrarenal Reflux).^[2]

ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ = ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ^{[1], [6]}: η πλέον συνήθης (στο 9-10% των φυσιολογικών Καυκάσιων βρεφών, στο 1,4% των κοριτσιών, στο 30% των παιδιών με  πρώτο επεισόδιο ουρολοίμωξης), οφείλεται σε ανατομική ανωμαλία της κυστεοουρητηρικής συμβολής, η οποία έχει ως αποτέλεσμα την εξασθένιση του αντιπαλινδρομικού μηχανισμού (πλάγια ή έκτοπη θέση στομίου, μη φυσιολογική μορφή στομίου, ανεπαρκές μήκος υποβλεννογόνιου μοίρας ουρητήρα). Εδώ κατατάσσονται και αυτές που οφείλονται σε μη-νευροπαθητικές λειτουργικές διαταραχές της ουροδόχου κύστης (ΚΟΠ με λειτουργικές διαταραχές ούρησης). Οι κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν καθημερινή ενούρηση και ουρολοιμώξεις. Αυτόματη υποχώρηση ~80% των περιπτώσεων (εξαρτάται από το στάδιο: ~0% στο στάδιο V). Νεφρικές ουλές στο 22 - 50%. Επιπλοκές: ▪Ατροφία παλινδρόμησης / Νεφροπάθεια (22 - 50%), ▪Τελικού σταδίου Νεφρική Νόσος  (5 - 15% των ενηλίκων).

ΕΠΙΚΤΗΤΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ = ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ^{[1], [6]}:  αίτια: 1/ Νευρογενής κύστη, συνεπεία νευρολογικών διαταραχών, απότοκες, είτε κάκωσης του νωτιαίου μυελού, είτε παθολογικών αιτίων (π.χ. μυελομηνιγγοκήλη). 2/ Υποκυστικό κώλυμα (π.χ. βαλβίδες οπίσθιας ουρήθρας). 3/ Παραουρητηρικό εκκόλπωμα (εκκόλπωμα Hutch): εντοπίζεται στο σημείο εκβολής του ουρητήρα, το οποίο αυξάνοντας σε μέγεθος, παρασύρει το στόμιο του ουρητήρα, δημιουργώντας ΚΟΠ. 4/ Λοίμωξη (κυστίτιδα: 29 - 50%), η οποία διαταράσσει τη λειτουργία της κυστεοουρητηρικής συμβολής. 5/ Ίνωση της ενδοτοιχωματικής μοίρας (φυματίωση, νόσοι του κολλαγόνου). 6/ Ανωμαλία διαπλάσεως κοιλιακών τοιχωμάτων (Σύνδρομο Prune Belly). Επιπλοκές: Νεφρικές ουλές με ουρολοίμωξη (30 - 60%).

Διαβάθμιση[^{4], [6], [7]}: ανάλογα με τη σοβαρότητα της παλινδρόμησης: σε 5 βαθμούς: οι βαθμοί Ι και ΙΙ χαρακτηρίζονται ως ήπιες ΚΟΠ, οι βαθμοί ΙΙΙ και ΙV χαρακτηρίζονται ως μέτριες ΚΟΠ και ο βαθμός V ως βαριά ΚΟΠ.^[1]

Πρόγνωση^{[1], [6]}: όλοι οι βαθμοί παλινδρόμησης μπορούν να υποστραφούν: Αυτόματη Υποχώρηση: ▪στο 83%  των περιπτώσεων Grade I,  ▪στο 60% των περιπτώσεων Grade ΙΙ, ▪στο 46% των περιπτώσεων Grade III βαθμού (μέσα σε 5 χρόνια), ▪στο 9% των περιπτώσεων Grade IV (το 50% συνεχίζουν να παρουσιάζουν παλινδρόμηση 9 χρόνια μετα την αρχική διάγνωση) και ▪σχεδόν μηδενική στις περιπτώσεις Grade V. Νεφρικές Ουλές: >20% πιθανότητες στις  Grade III - IV - V και ~2 - 3% στις Grade I - II.

 Απεικονιστικά: Υπερηχογράφημα (US)^[5]: το 75% των νεφρών με ΚΟΠ μπορεί να είναι φυσιολογικοί^[6]:  η λεπτή άνηχη νεφρική πύελος έως 5mm σε εύρος στα νεογνά χωρίς ένδειξη απόφραξης του ουροποιητικού. Νεφρική πύελος από 5 έως 10 mm σε εύρος: να παρακολουθείται ανά μικρά χρονικά διαστήματα για να διευκρινιστεί εάν πρόκειται για μία συγγενούς αιτιολογίας ληκυθοειδή νεφρική πύελο ή για μία παθολογικά εξελισσόμενη διάταση του αποχετευτικού συστήματος. Νεφρική πύελος > 10 mm σε εύρος, πληκτροειδώς διατεταμένοι κάλυκες και ένας διατεταμένος ουρητήρας  αποτελούν ενδείξεις για άμεση διαγνωστική προσέγγιση. Συνήθως ακολουθεί Απεκκριτική Κυστεουρηθρογραφία. Εάν ο ουρητήρας είναι διατεταμένος κατά συνέχεια της νεφρικής πυέλου η στένωση της πυελοουρητηρικής συμβολής μπορεί να αποκλειστεί ως αίτιο της ουρικής αποφράξεως. Η απομονωμένη διάταση της πυέλου με ή χωρίς καλυκική διάταση θα πρέπει να αξιολογείται περαιτέρω με μία κυστεουρηθρογραφία κατά την ούρηση ή με ενδοφλέβιο πυελογραφία (IVP) για τον αποκλεισμό κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης ή στένωσης της πυελοουρητηρικής συμβολής. Απεκκριτική Κυστεοουρηθρογραφία (Voiding CystoUrethroGraphy - VCUG)^[5]: επιτρέπει την ακριβή κατάταξη της βαρύτητας (διαβάθμιση ΚΟΠ), η οποία είναι σημαντική για την αξιολόγηση, την πρόγνωση και τη θεραπευτική προσέγγιση^[1]: αποκλείει ή επιβεβαιώνει την κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση και θα πρέπει να πραγματοποιείται σε ασθενείς με υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος ή διατεταμένο αποχετευτικό σύστημα στις φάσεις που ακολουθούν την αντιβιοτική θεραπεία και είναι ελεύθερες λοίμωξης. Φυσιολογικά η πλήρως γεμάτη ουροδόχος κύστη δεν παρουσιάζει παλινδρόμηση προς τα πίσω στον ουρητήρα  ακόμη και κατά τη διάρκεια της ούρησης όπως επιβεβαιώνεται από την παρουσία σκιαγραφικού μέσου στην ουρήθρα. Οι εικόνες λαμβάνονται με τον ασθενή σε ελαφρώς λοξή θέση ώστε να αποφευχθεί η λανθασμένη εκτίμηση του παρακείμενου φλοιού του λαγονίου οστού ως παλινδρόμηση πρώτου βαθμού. Ραδιοϊσοτοπική Κυστεοουρογραφία (Radionuclide Cystography - RC)^[1]: λιγότερο επεμβατική μέθοδος: δεν απαιτεί καθετηριασμό της κύστης, παρά μόνο την τοποθέτηση φλεβικού καθετήρα για ενδοφλέβια χορήγηση μερκαπτο-ακετυλο-τριγλυκερίνη (MAG3) + ο ασθενής δέχεται λιγότερη ακτινοβολία (περίπου 1/100 - 200 λιγότερο της κλασικής). Μειονεκτήματα: μη ανατομική απεικόνιση της ουρήθρας και της ουροδόχου κύστης, μη ακριβής προσδιορισμός του βαθμού παλινδρόμησης.  Τεχνική κατάλληλη για παιδιά, τα οποία έχουν αποκτήσει τον έλεγχο της ουροδόχου κύστης, ενώ αντίθετα είναι πολύ πιο περιορισμένης αξίας σε βρέφη και σε μικρά παιδιά. Απεικονιστικές Συστάσεις^[7]: VCUG: προτιμάται όταν είναι απαραίτητες ανατομικές λεπτομέρειες των ανώτερων οδών και σε όλες τις περιπτώσεις αξιολογησης της  ουρηθρικής ανατομίας. RC: προτιμάται όταν η ανατομία είναι γνωστή σε διαχρονική παρακολούθηση διαγνωσμένης ΚΟΠ.

Θεραπεία - Αντιμετώπιση^[6]: Grade I – II – III: ▪λύονται με την ωρίμανση της ουρητηροκυστικής συμβολής. Grade IV – V: ▪απαιτούν χειρουργική επέμβαση για να αποφευχθούν οι Νεφρικές Ούλες, η διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας + Υπέρταση (εξαίρεση τα νεογνά), ▪το Παραουρητηρικό εκκόλπωμα (εκκόλπωμα Hutch) απαιτεί χειρουργική επέμβαση (ο βαθμός / grade  παλινδρόμησης δεν είναι προγνωστικός).

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]Σ. Γαρδίκης, Αρχές Παιδοχειρουργικής & Παιδοουρολογίας, ΣΕΑΒ, 2015, ISBN: 978-960-603-428-2
[2]A. ANDROULAΚAKIS, Α. STEPHANIDIS, F. PSYCHOU, Ε. ORFANOU, Vesico - ureteric reflux, Archives of  Hellenic Medicine 2002, 19(2):123-140
[3]Thomas DFM, Subramaniam R. «Vesicoureteric reflux». In: Thomas DFM, Duffy GP, Rickwood MK A editors. Essentials of Paediatric Urology 2nd ed. London U.K: Informa; 2008, p. 57-72.
[4]Weiss R, Duckett J, Results of a randomized clinical trial of medical versus surgical management of infants and children with grades III & IV primary vesicoureteral reflux (United States). The International Reflux Study in Children. J Urol 1992
[5]Matthias Hofer, Διδακτικό εγχειρίδιο υπερηχοτομογραφίας, Παρισιάνου Α.Ε., 2008, ISBN 978-960-394-498-0
[6] Wolfgang Dähnert, Radiology Review Manual (Dahnert, Radiology Review Manual),  7th ed., 2011 LWW; North American Edition, ISBN-10: 1609139437
[7]Lane F. Donnelly, Diagnostic Imaging: Pediatrics, Lippincott Williams & Wilkins; Second edition (2011), ISBN-10: 1931884846